双柏县妇幼保健院：
申请人：张三，男，族，年月日出生，身份证号码：，家庭住址：。女：李四，族，年月日出生，身份证号码：，家庭住址：。李四于年月日时分在村委会村家中分娩一婴，取名：，当时由于属急产，家离卫生院较远，来不及送医院住院分娩，请村委会村人在家中接生，现要求补办《出生医学证明》，请双柏县妇幼保健院给予补办为谢。
此致
敬礼
申请人：
20xx年x月x日
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