_______银行支行/分理处：
(被代理人)因(原因)不能亲自到银行办理业务，现委托(代理人)代为办理业务。本委托自签署日至本人亲自到上述支行/分理处撤销委托之前持续有效。
被代理人信息：_____________________
身份证件类型：_____________________
身份证件号码：_____________________
账号/卡号：_____________________
家庭住址：_____________________
联系方式：_____________________
代理人信息：_____________________
身份证件类型：_____________________
身份证件号码：_____________________
家庭住址：_____________________
联系方式:_____________________
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被代理人郑重承诺：委托授权为本人真实意思表示。因代理行为产生的一切法律后果由本人承担。 客户(被代理人)
签名：______________
签署日期：_______年_______月_______日
代理人郑重承诺：前述情况和代理关系真实、准确、有效，本人无任何欺诈、隐瞒、虚假陈述或其他有违诚信的行为。否则，因办理上述业务后产生的任何经济及法律纠纷等，均由本人负责，与______________无关。
代理人签名：______________(须银行工作人员在场时面签)
签署日期：_______年_______月_______日
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