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争议仲裁申请书

2021-03-06 来源:客趣旅游网

  申诉人:吴 ,男 ,43岁;住址:武穴市田镇办事处田镇村三组

  电话:

  被诉人: 武穴田镇华利石材厂 地址:武穴市田镇上窑

  法定代表人: 程翠华 ,女,38岁,该厂厂长 电话:

  仲裁请求事项:

  一、裁决双方解除劳动合同关系;

  二、 被诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇项目如下:

  1、辅助器具费:135564.50元

  2、停工留薪工资:18000.00元

  3、生活护理费: 720xx.00元

  4、伤残补助金:36000.00元

  5、一次性伤残就业补助金306000.00元

  6、交通费;1500.00元

  以上各项共计569064.5元。

  事实与理由:

  我于20xx年1月1日经被诉人厂内职工郭熙发介绍到该厂,从事破碎及维修工作。该岗位包括我在内共有三人,每人月平均工资为20xx元。20xx年3月23日晚 7点钟左右,我在工作中发现皮带运输机输送皮带跑偏,就去修理,突然右手被皮带卷入滚轮中,导致右臂远端完全断离伤。受伤后被诉人将我送到中国人民解放军第一七一医院进行了紧急治疗,3月28日应被诉人要求转到武穴市第三医院,5月12日出院。被诉人承担了全部医疗费及住院期间部分生活费。20xx年6月26日申诉人受伤事实经武穴市劳动社会保障局依法认定为工伤。申诉人所受伤残,20xx年9月24日经黄冈市劳动能力鉴定委员会《黄劳鉴字[20xx]2073号劳动能力鉴定结论书》评定为四级伤残。20xx年3月26双方曾签下协议,被诉人承诺按国定规定赔偿。但事发至今已近七个多月,被申诉人对此事已完全不理。导致我生活举步维艰,身心遭受重创。现申诉人为维护自身合法权益,依据国务院《工伤保险条例》及《湖北省实施条例》之规定,诉至贵委,望依法支持诉请,保护劳动者合法权益。

  附件:

  一、 申诉人身份证明;

  二、 工伤认定决定书;

  三、劳动能力鉴定结论书;

  四、假肢装配司法鉴定书

  五、赔偿详细清单

  此致

  武穴市劳动仲裁委员会

  申请人:吴

  二0xx年十月二十二日

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