村(居)委员会：
我家住 组，家庭人口 人，其中有劳动能力 人，在校学生 人，老年人 人，残疾人(残疾鉴定为 级)。20xx年家庭人均纯收入 元，符合贫困户标准。特申请为贫困户。
此致
敬礼!
20xx年x月x日
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