我叫刘玉杰，男，1963年9月生，汉族，高中文化，1980年6月参加工作，本县罐头嘴镇人。1980年10月户口迁往城关镇扬旗嘴居委会，并在辰阳建筑公司工作。1986年迁居城南居委会6组，先后在县酒油厂，县外贸五金机械厂工作。因为安置过度房不太方便，城南居委会的五保老人不愿前往，于是要求符合条件的人予以配合。我得知消息后，县房产局庄子权主席找我商量，并要求我主动配合，我爽快地答应了。
后因修建辰阳南路(即原汉南路)，需要拆迁，我又是搬迁对象之一，表示愿意积极配合。并与当时给我做工作的县房产局副局长刘忠、安置办主任王成富形成口头协议：今后只要我县分配居民安置房，积极搬迁的就会第一时间安置。
我现在居无定所，借居在图书馆已3年，强烈要求县国有公房安置领导小组办公室解决我的实际困难。
刘玉杰
20xx年x月x日
我是职工，年收入元，现在居住在路房间，人均居住面积平方米，为改善居住环境，解决住房困难，现申请购买拆迁安置房一套为盼。
落款
年月日
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