___公安局城内派出所：
本人叫___(身份证：________)，女，____年__月__日生于广东___，户口在___，于20__年_月_日与__(身份证：______)初婚，并于20__年_月_日在__人民医院生一儿子，名为___。
当时因身体原因，没有及时上环并为小孩上户口，现特申请贵所办理___的落户手续，请予以批准。
特此申请。
申请人：
日期：
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