委托人：
性别：
住址：
联系电话：
被委托人：
工作单位：
身份证号：
委托事项： 本人 因 原因，不能亲自来申请工伤认定和领取工伤认定决定书，特全权委托用人单位经办人 前来办理工伤认定相关事宜和领取工伤认定决定书。
委托期限：自委托之日起至上述事宜办结为止。
受伤职工（签字）： 用人单位（盖章）：
年 月 日 年 月 日
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