本人__ 委托___ （证件类型：________________ 有效证件号码：______ ）在_年__ 月_ 日至__年_ 月_ 日期间内代为办理____ 事宜。
授权人签名：__________________
证件类型__ 有效证件号码_____ 联系电话：___ 日期：_ 年_月_日。
受托人声明：
第一、受托人保证本委托书为授权人亲笔签名，如有纠纷，受托人自愿承担相应责任;
第二、受托人在授权有效期内代为办理委托事宜，应严格遵循授权人的真实意愿，如果所实施的行为超出 授权范围，受托人自愿承担相应责任。
特别说明：
1、本授权委托书仅适合可以委托代办事宜。
2、请用黑色钢笔或签字笔在横线处清晰，无误的填写办理内容。保障授权人权益不受侵害。
受托人签名：________________
联系电话：_____
日期：__ 年_月_
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