兹有我_______省______市/县_________________区/镇_______________街道/村___________________居/村民____________，其家庭人口共_____人，家庭主要收入如下：
_______________________________________________________________家庭月人均收入_______元。
___________乡(镇)人民政府(或县民政局)
(公章)
日期：
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