申请人：__，性别：女，出生年月：__年_月_日，民族：__，身份证号：________，户籍所在地：______，现住址：贵港市__路__号，邮政编码：____，联系电话：__________。
被申请人：___有限责任公司/____局（写明单位全称）
法定代表人（主要负责人）：
住所：贵港市__路__号
联系电话：__________
仲裁请求：
请求裁决被申请人：
1.支付__年_月至__年_月（明确年限）的未签订劳动合同的二倍工资差额___元；
2.支付解除劳动关系经济补偿金___元（明确数额）；
3.支付丧葬补助金___元，供养亲属抚恤金___元，一次性工亡补助___元（写明工亡各项待遇名称、数额）；
4.支付一次性工伤医疗补助金___元，住院伙食补助___元，停工留薪期工资___元（写明工伤各项待遇名称、数额）；
5.支付超时加班费___元，节假日加班费___元（写明加班时间）。
事实和理由：（写明事实经过）如①解除终止劳动关系争议写明入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等；②工伤待遇争议写明工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等；③劳动报酬争议写明工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。
此致
贵港市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：______
日期：______
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