______________地方税务(征收)分局：
兹证明__________________________________________单位(个人)向(为)我单位_______________。费用金额共计人民币大写：___________元(小写：￥____________元)，现需结算。
特此证明。
付款方： 收款方：
(公章) (公章)
年 月 日 年 月 日
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