委托人： 性别： 出生年月： 年 月 日
有效身份证件类别：
有效身份证件号码：
联系电话：
受托人： 性别： 出生年月： 年 月 日
有效身份证件类别：
有效身份证件号码：
联系电话：
与委托人关系：
委托人因不能亲自来 _____医院 医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人 代理本人领取婴儿姓名为 的《出生医学证明》。
凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名： 受托人签名：
年 月 日 年 月 日
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