编号：
委托方:
受托方:
兹有我单位 建筑工程现存在 _ ____ ___问题，特委托进行鉴定。
一、工程概况：
1、工程名称：见委托鉴定项目清单
2、工程地址：见委托鉴定项目清单
3、建造年份：见委托鉴定项目清单
4、设计单位：见委托鉴定项目清单
5、施工单位：见委托鉴定项目清单
6、建筑面积、层数：见委托鉴定项目清单
7、结构类型：
二、委托鉴定的目的、内容：
对房屋主体结构安全性进行鉴定。
三、 委托鉴定要求
1、乙方须按照相关法律、法规、技术规范、规程进行鉴定，鉴定报告合法有效。
2、鉴定费用：按元/平方米（按评估发证面积）进行结算。
四、委托方按下列要求提供资料或材料：
所提供的材料要求均为A4纸张，并承诺提供的资料全部属实，可作为该建设工程质量安全问题鉴定的原始依据。(委托方实际提供
的资料或材料见详细清单)
1：原始资料：包括①岩土工程勘察报告；②设计计算书（含设计变更文件）；③施工图纸（含施工变更单）；④工程竣工图；⑤定点观测记录；⑥工程质检及验收文件；⑦事故处理记录；⑧维修记录；⑨历次加固改造记录；⑩历次鉴定情况记录。
2：目前质量安全等问题的现状描述材料（可另附页/图纸等说明）：①建设工程裂缝情况；②建设工程腐蚀、锈蚀、老化、风化等情况；③建设工程变形（下沉、倾斜）等情况；④建设工程渗漏、积水等情况；
3：建设工程历史情况说明（可另附页/图纸等说明）：①原始施工情况；②历次修缮、改造、用途改变、使用条件改变；③受灾情况；④装修情况；⑤可能影响该建设工程的周边情况。
委托时间： 年 月日
委托方联系人/电话：
委托方签章：
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