申 请 人：
住 所： 电话：
法定代表人：
委托代理人：
被 申 请 人：
住 所： 电话：
法定代表人：
请求事项：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
事实与理由：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
证 据和证据来源、证人姓名和住所(通信地址、邮政编码、电话、传真和电报号码)
申请人： (盖章或签名)
年 月 日
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