齐鲁护理杂志２０１１年第１７卷第２８期 后要合理安排膳食结构，荤素搭配，多吃新鲜蔬菜水果、高蛋 念，通过制定因人而异个体化的综合护理干预方案，指导患者 白质、高热量、易消化饮食。使患者养成良好的饮食和排便习 惯，戒烟、戒酒，忌食辛辣、生硬、带刺等刺激性食物，少食多 进行自我防护并积极配合治疗 Ｊ。研究结果发现，综合护理 干预能明显改善患者的焦虑状态，提高患者和家属的满意度、 治疗依从性及疗效，值得临床推广。 参考文献： 餐，忌暴饮暴食。 ３．３行为护理干预病情控制后要经常进行适度的体育锻 炼，以慢走、打太极拳等轻缓运动为主，避免剧烈运动及劳累； 病情未控制或手术后勿做可导致腹压增高的动作，如提举重 物、用力咳嗽、呕吐、排便等；便秘者要积极干预，调整饮食或 服用缓泻剂，必要时行灌肠以解除便秘。 ４讨论 ［１］Ｌｅｗｉｓ ＢＳ．Ｓｍａｌｌ ｉｎｔｅｓｉｔｎａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ［Ｊ］．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ Ｃｈｎ ＮｏＡｈ Ａｍ，１９９４，２３：６７． ［２］ 王吉甫．胃肠外科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２０００： １１８４—１１８６． ［３］ 汪向东，王希林，马弘．心理卫生评定量表手册［Ｍ］．增 订版．北京：中国心理卫生杂志社，１９９９：２３５—２３８． ［４］ 胡晓译．美国消化内镜学会ＡＳＧＥ指南一下消化道出血 下消化道出血病因复杂，出血的表现形式与出血的部位 和速度有关，可表现为短时大量出鲜血，间或内有血凝块，也 可表现为大便隐血阳性、黑便、栗色大便等 Ｊ。下消化道出血 中内镜应用指南［Ｊ］．中华腹部疾病杂志，２００６，６（５）： ３８４—３８５． 的诊疗手段包括小肠镜、结肠镜、选择性血管造影、核素扫描、 ＣＴ、腹腔镜等 Ｊ。急性下消化道大出血起病急、发展快，早期 ［５］ 智发朝．小肠疾病的内镜诊断与治疗［Ｊ］．中国实用内科 杂志，２００５，２５（３）：２０６． 即可出现休克体征，作为强应激源可对患者产生巨大影响。 焦虑是机体面对应激，尤其是对生活中即将发生并可能造成 灾难或面临重大生活事件时为适应环境变化而产生的一种复 ［６］ 张作记．焦虑的基本问题及临床处理［Ｊ］．中国行为医学 科学，２Ｏｏ４，１３（２）：２３８—３３９． 合情绪反应 Ｊ。焦虑作为一种严重负性情绪反应，能引起大 脑皮层功能失调，使肾上腺皮质激素分泌增加并可反射性引 起血管扩张加重出血，是疾病预后的一大障碍 Ｊ。焦虑除可 ［７］ 崔琼．薛为贞１８０例上消化道出血患者心理分析及护理 ［Ｊ］．中国行为医学科学杂志，２００２，１１（２）：１８８． ［８］ 郭惠玲，胡楠楠，丁璐．消化性溃疡引起上消化道充血的 护理［Ｊ］．吉林医学，２００８，２９（４）：３２７． 明显降低生活质量，增加患者的诊疗风险，如果处理不当会加 重病情，甚至危及患者生命。随着医学模式由传统的“以疾病 为中心”向“生理一心理一社会”模式的逐步转变，心理因素在 疾病转归中的作用日益受到重视，而心理护理是推行整体化 护理中的重要内容 。本研究坚持“以病人为中心”的护理理 ［９］ 石玉娟．心理行为干预对预防食管静脉破裂出血的作用 ［Ｊ］．护理研究，２００４，１８（２）：２４０． 本文编辑：赵雯 ２０１Ｉ一０５—１５收稿 ＩＣＵ内呼吸机相关性肺炎病原菌分析及护理 张艳丽 （巨野县人民医院 山东巨野２７４９００） 摘要 目的：分析重症监护室（ＩＣＵ）内呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）病原茵的特点，并提出相应的护理干预措施。方 法：回顾性分析我院ＩＣＵ治疗的１１０例患者的临床资料，其中７１例发生ＶＡＰ，分析其临床资料、病原菌特点和转归情况。 结果：７１例患者病原学检查结果均为阳性，共分离出８８株病原茵，其中革兰阴性杆菌５８株（６５．９％），革兰阳性球菌１９ 株（２１．６％），真菌１１株（１２．５％）。２５例为单一细菌感染（３５．２％），４６例为混合细菌感染（６４．８％）；主要的革兰阳性茵 对常用抗茵药物的平均耐药率为５２．１％～７７．８％，主要的革兰阴性茵对常用抗茵药物的平均耐药率为５８．７％～ ７９．３％；病死率为３３．８％，混合感染的病死率明显高于单一感染（Ｐ＜０．０５）。结论：导致ＶＡＰ发生的病原茵很多，只要 在护理实践中提高无菌操作的意识，针对感染的几个主要环节进行重点护理，可减少其发生率。 关键词ＩＣＵ；呼吸相关性肺炎；病原菌；护理 中图分类号：Ｒ４７３．５ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００６—７２５６（２０１１）２８—００７５—０２ １资料与方法 机械通气是重症监护室（ＩＣＵ）内常用的抢救治疗手段，而 呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）是机械通气常见的并发症，也是较 为严重的并发症，有资料显示，其在ＩＣＵ内的发生率约为９％ 一１．１临床资料本组ＩＣＵ治疗患者１１０例，行机械通气４８ ｈ 以上，其中７１例发生ＶＡＰ，发生率达６４．５％。７１例ＶＡＰ中， 男５１例，女２０例；年龄３２—８５岁，平均４３岁；２９例为多器官 功能障碍综合征，１９例为ＣＰＲ术后，１２例为颅内出血，５例为 急性呼吸窘迫综合征，４例为慢阻肺，２例为严重创伤。患者 均安置胃管。 ７０％，一旦发生则造成撤机困难，导致患者住院日延长，治 疗费用增加，甚至会因感染而死亡＿１ｊ。２００８年１月～２０１０年 ３月，我院ＩＣＵ治疗患者１１０例，其中７１例发生ＶＡＰ，分析 ＩＣＵ内ＶＡＰ病原菌的特点，并提出相应的护理干预措施。现 报告如下。 １．２ ＶＡＰ诊断标准采用国内ＶＡＰ一般诊断标准 ］：①机 ７５ 齐鲁护理杂志２０１１年第ｌ７卷第２８期 械通气的原因为原有肺部感染或有非肺部感染性病变，机械 通气４８ ｈ以上，呼吸道有脓性分泌物且培养阳性或有新的病 感染的程度与患者的死亡有很大关系，感染菌株数越多，病死 率越高，所以ＶＡＰ病原菌感染对患者的健康影响极大，也关系 到患者的预后，因此为了减少ＶＡＰ患者病原菌感染的机会，采 取适当的护理干预是十分重要的。 ４护理 原菌出现；②ｘ线片显现新的浸润阴影，伴有增多的肺部罗 音；③有发热症状，血白细胞总数增多，体温高于３７．５℃。 １．３标本采集方法 采用带标本收集瓶的一次性无菌吸痰 管，将深部痰液经人工气道采集，每周２次，并将采集合格的 ４．１加强ＩＣＵ病房的环境卫生管理ＩＣＵ病房要实行分区管 标本送检。标本鉴定和分析用梅里埃一ＡＴＢ全自动细菌鉴定 及药敏仪，药敏实验用ＫＢ法进行。 １．４统计学方法采用ＳＰＳＳ１３．０统计软件进行数据整理和 分析，率的比较用 检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 ２结果 ２．１ ７１例ＶＡＰ患者病原菌检出类别及构成见表１。 表１ ７１例ＶＡＰ患者病原菌检出类别及构成 ２．２药敏分析分离出的铜绿假单胞菌仅有１株对常用抗 菌药物敏感，占７．１％（１／１４），有一半的菌株为多重耐药。分 离出的不动杆菌属细菌有２株对常用抗菌药物敏感，占２０％ （２／１０），耐药率为８０％（８／１０），其中７株为多重耐药菌，对阿 米卡星、亚胺培南、头孢菌素类及喹诺酮类抗菌药物耐药。总 体来看，主要的革兰阳性菌对常用抗菌药物的平均耐药率为 ５２．１％～７７．８％，主要的革兰阴性球菌对常用抗菌药物的平 均耐药率为５８．７％～７９．３％。 ２．３患者转归７ｌ例患者中，４７例康复出院或者转入普通 病房，占６６．２％，２４例死亡，病死率为３３．８％。死亡患者中单 一感染４例，混合感染２０例；存活患者中单一感染２１例，混合 感染２６例，两组不同感染情况存活率与病死率比较差异有统 计学意义（Ｘ２＝５．４６５，Ｐ＝０．０１９）。 ３病原分析 根据本文的结果，７１例ＶＡＰ患者中检出率最高的是革兰 阴性杆菌，占６５．９％，这其中又以铜绿假单胞菌为最多，占菌 株总数的１５．９％，该菌常见的生长部位是Ｅｌ和咽部，在做气管 插管时可经口腔直接带人气管内，下行可达肺部并在此繁殖， 导致患者肺炎的发生，而且铜绿假单胞菌的危害很大，它可以 产生藻酸盐多糖，具有很强的黏附性，能使细菌互相粘连成抵 抗力很强的生物被膜，机体免疫系统和抗生素很难将它们杀 灭，并能感染其他细菌 。在革兰阴性球菌中检出率最高的 是ＭＲＳＡ，占总菌株数的１１．４％，它主要通过接触传播，特别 是可以通过医护人员的手将细菌从一个地方带到另一个地 方，成为医院内感染的重要因素 。另外还可以看出，病原菌 ７６ 理，并保持室内环境的卫生，室内物品每天要定时用消毒液擦 洗，特别是门把手、地面及床挡等重要部位；要减少患者家属 的探视次数，每日开窗通风以保持空气新鲜。 ４．２注意手部卫生 护理人员在进行护理操作前后要采用 正确的洗手方法，吸痰时严格遵循无菌操作，并在吸痰后按七 步洗手法做到手部的清洁卫生；每接触一名患者后可用适量 洁芙柔消毒凝胶涂于双手，作用３ ｍｉｎ后可将化脓性球菌、肠 道致病菌以及致病性酵母菌杀灭，有效切断交叉感染的传播 途径 。 ４．３做好口腔护理每天至少２次，可根据患者口腔ｐＨ值 的大小分别选用２％～３％硼酸液、２％碳酸氢钠、１％～３％过 氧化氢或生理盐水擦洗，长期有创通气的患者应作局部口腔 用药，并定期采样作细菌培养 ｊ。 ４．４呼吸环路管理呼吸环路是细菌寄居的重要部位，一般 应每周更换１次，冷凝水是呼吸机管道内的高污染物，集水瓶 应置于呼吸环路的最低位，以避免反流的发生 。 ４．５加强营养支持对无特殊情况的患者应尽早进行肠内 营养或配合静脉营养，对胃动力较差的患者可留置空肠管以 摄取足够的热卡，使负氮平衡减少，机体抵抗力增强。 参考文献： ［１］ 郑利先，陈刚，罗志杨，等．医院获得性肺炎危险因素及 病原菌特点［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２００３，１３（５）：４２７ —４２９． ［２］ 中华医学会呼吸病学分会（２００２年）．医院获得性肺炎 诊断及治疗指南（草案）［Ｊ］．中华结核呼吸杂志，２００２ （１４）：１６０—１６１． ｆ ３］Ｔｒｏｕｉｌｌｅｔ ＪＬ，Ｖｕａｇｎａｔ Ａ，Ｃｏｍｂｅｓ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ ａｅｒ ｕｇｉｎｏｓａ ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ：ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｅｐｉ— ｓｏｄｅｓ ｄｕｅ ｔｏ ｐｉｐｅｒａｃｉｌｌｉｎ——ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｖｅｒｓｕｓ ｐｉｐｅｒａｃｉｌｌｉｎ—— ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｌｅ ｏｒｇａｎｉｓｍｓ［ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ，２００２，３４：１０４７— １０５４． ［４］ 李冰冰，张淑杰，赵娟，等．危重症监护室呼吸机相关性 肺炎高危因素分析及预防［Ｊ］．现代中西医结合杂志， ２００６，１５（２１）：２８９２． ［５］ 朱继先．最新ＩＣＵ重症临床护理操作细节与护理风险防 范及护理质量安全管理规章制度必备手册［Ｍ］ 北京： 人民卫生出版社，２００９：６０—６３． ［６］ 刘国华，张东利．呼吸机相关性肺炎３８例临床分析［Ｊ ． 中国医药导报，２００７，４（３０）：１５７—１５８． ［７］ 陈娟，黎丽芬，管向东，等．普通外科重症加强治疗病房 获得性感染的耐药性监测［Ｊ］．中华外科杂志，２００６，４４ （１７）：１１８９—１１９２． 本文编辑：姜立会 ２０１１—０３—２０收稿