编号： 序号 姓名 春节期间住址 所在小区是否有确诊或疑似病例 是否是否与湖北人去往 员或确诊/疑湖北似人员接触 地区 有无身体不适 返程乘坐交通工具 （提供车票等信息） 有无健康申报证明 返回日期 体温测量 签字 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 填报人： 填报时间：
备注：请各位职工如实告知，如有隐瞒，将追究法律责任。
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