・２６８・ 塞旦墨宣堡堕皇 盘查 ！ ７ Ｙ］箍５卷第４期Ｐｒａｅ Ｊ ＯｒｇａｎＴｒａｎｓｐｌａｎｔ（Ｅｌｅｃｔｒ０ｎｉｃ Ｖｅｒｓｉ。ｎ），Ｊｕｌｙ ２０１７，Ｖｏ１．５，Ｎｏ．４ 论著・ 肝移植治疗重症肝炎的临床分析 颉斌，向文，王冠武，司中洲，李亭（中南大学湘雅二医院普外器官移植科，湖南 长沙４１００１１） 【摘要】目的评估重症肝炎患者行肝移植手术的安全性和疗效。方法收集２０１５年１月１日一２０１５年 与非重症肝炎组相比， ｌ２月３１日在中南大学湘雅二医院行原位肝移植的患者资料进行统计学分析。结果重症肝炎组术前终末期肝病模型（ＭＥＬＤ）评分更高［３０．９（２７．５，３４．７）比１７．０（１５．０，１８．９）］，两组患 者手术时间、术中无肝期时间、术后感染率、乙肝复发率及１年生存率差异无统计学意义（均Ｐ＞０．０５）， 但与非重症肝炎组相比，重症肝炎组术中输血量大［术中输血量（ｍ１）：３ ０６９．１±Ｉ １３９．７比６９９．０±４２２．７］， 住院时间更长［３７（３３，４４）比３０（２８，３３）］。结论是重症肝炎的有效治疗手段。 【关键词】重症肝炎；肝移植；感染率 重症肝炎患者行肝移植手术是安全可靠的，肝移植 Ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ａｓ ａ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ｓｅｖｅｒｅ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｘｉｅ Ｂｉｎ，Ｘｉａｎｇ Ｗｅｎ，Ｗａｎｇ Ｇｕａｎｗｕ，Ｓｉ Ｚｈｏｎｇｚｈｏｕ，Ｌｉ Ｔｉｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＧｅｎｅｒａｌ Ｏｒｇａｎ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ， ２ｎｄ Ｘｉａｎｇｙａ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃｅｎｔｒａｌ Ｓｏｕｔｈ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ． Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：Ｌｉ砌 ，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｔｉｎｇ８５０５０６＠１６３．ｃｏｒｎ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｓｅｃｕｒｉｔｙ ａｎｄ ｅｆｉｃａｃｙｆ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｓｅｖｅｒｅ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄｓ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｓ ｃｏｎｄｕｃｔｅｄ ｂｅｔｗｅｅｎ Ｊａｎ １ｓｔ，２０１５ ａｎｄ Ｄｅｃ ３１ｓｔ， ２０１５ ｗｅｒｅ ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ ａｎｄ ａｎａｌｙｚｅｄ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｂｅｆｏｒｅ ｌｉｖｅｒ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ｔｈｅ ｍｏｄｅｌ ｆｏｒ ｅｎｄ—ｓｔａｇｅ ｌｉｖｅｒ ｄｉｓｅａｓｅ（ＭＥＬＤ）ｓｃｏｒｅ ｗａｓ ｈｉｇｈｅｒ ｉｎ ｓｅｖｅｒｅ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ ｇｒｏｕｐ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｉｎ ｎｏｎ—ｓｅｖｅｒｅ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ ｇｒｏｕｐ ［３０．９（２７．５，３４．７）］ＶＳ．［１７．０（１５．０，１８．９）］．Ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｉｎ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ，ａｎｈｅｐａｔｉｃ ｐｈａｓｅ， ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｒａｔｅ ａｆｔｅｒ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｏｒ １－ｙｅａｒ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｇｒｏｕｐｓ．Ｂｕｔ ｔｈｅ ｖｏｌｕｍｅ ｏｆ ｂｌｏｏｄ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ ｄｕｒｉｎｇ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｉｎ ｓｅｖｅｒｅ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｉｎ １３ｏｎ——ｓｅｖｅｒｅ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ ｇｒｏｕｐ（３ ０６９．１±１ １３９．７ ＶＳ．６９９．０±４２２．７）．Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ ｈａｄ ｌｏｎｇｅｒ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ ［３７（３３，４４） ３０（２８，３３）］．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｌｉｖｅｒ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｉｓ ｓａｆｅ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ，ａｎｄ ｉｔ ｉｓ ａｎ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ｓｅｖｅｒｅ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｓｅｖｅｒｅ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ；Ｌｉｖｅｒ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ；Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｒａｔｅ 重症肝炎是临床常见重症，在我国最常见的原 因为乙型病毒性肝炎，病死率高达７０％ 。单纯 依靠药物治疗和人工肝治疗效果不尽如人意，肝 移植技术的出现和发展为重症肝炎的治疗提供了 新的有效手段 。以慢性重症乙型肝炎（乙肝） ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５—５３３２．２０１７．０４．００６ 为指征的肝移植手术已占所有肝移植手术的２０％ 以上 Ｊ，并且不断增多。由于重症肝炎患者术前 一般情况差，通常还合并其他脏器功能不全，如肝 性脑病、肝肾综合征等，围术期风险高，仍需进 一步总结肝移植治疗重症肝炎的临床经验，评估其 。 安全性及有效性 １材料和方法 基金项目：湖南省自然科学基金项目（２０１６ＪＪ３１６５） 通讯作者：李亭，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｔｉｎｇ８５Ｏ５０６＠１６３．ｔｏｍ １．１一般资料：收集２０１５年１月１日－－２０１５年 《实用器宵移植电子杂志》２０１７年７月第５卷 ４期Ｐｒａｅ Ｊ ＯｌｇａｌａＴｒａｎｓｐｌａｎｌ（Ｅｌ ｉｒｏｎｉｃＶｅｒｓｉｏｎ），Ｊｕｌｙ ２０１７，Ｖｏ１．５，Ｎｏ．４ ・２６９・ １２月３１ １３在中南大学湘雅二医院行原位肝移植的 患者９４例，无手术失败及１年内失访者。其中病 为重症肝炎者４３例，其他病因者５１例。所有患 者完善术前准备后均尽早行原位肝移植术（经典式 或背驮式），术后常规予以抗感染（亚胺培南两司 ［３７（３３，４４）比３０（２８，３３）］均高于非重症肝炎组。 术后感染患者共２１例，感染部位依次为肺部、 腹腔、』１ｆＬ液。共培养甘５细菌及真菌２５例，依次为 肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、洋葱伯克霍尔德菌、 白色念珠菌，两组之间差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 ３讨论 他丁５００ ｍｇ ｉｖｇｔｔ Ｑ８ ｈ）、营养支持、抗排斥（ＡＴＧ 免疫诱导，他克莫司＋吗替麦考酚酯），抗乙型肝 炎（核］｝｝＝类似物＋乙肝免疫球蛋白）及对症治疗。 术后坚持定期随访。比较两组患者术前一般情况、 ３．１重症肝炎是肝移植的手术适应证：重症肝炎 患者行原位肝移植手术，无论是手术时间还是术中 无肝期时间与其他病因手术者无明显差异，提示重 手术时间、术中输血量、无肝期时间、术后住院时 问、同术期感染率、术后乙肝复发率及１年生存率 的差异。 症肝炎行肝移植手术技术成熟，同术期的存活率及 术后１年存活率均与非重症肝炎组无差异，重症肝 炎是原位肝移植的手术适应证。目前，几乎所有移 １．２统计学分析：使用ＳＰＳＳ ２４．０软件进行统计 学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准 差（ ）表示，两独立样本比较采用￡检验，不 植中心均将重症肝炎作为肝移植手术适应证 。 ３．２重症肝炎患者仍需尽早行原位肝移植手术： 重症肝炎患者肝移植术中输血量增多，主要原【Ｊ在 大符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数） ［Ｍ（Ｑ．．，Ｑ ）］表示，组间比较采用秩和检验，计 数资料组间比较采用卡方检验。 ２结果 于重症肝炎患者凝血功能极差，需输注血浆和冷沉 淀补充凝血冈子，长期门脉高压导致腹腔内广泛曲 张静脉形成，术中出血亦增加。重症肝炎患者住院 １３延长，术后恢复缓慢，常需更长时间的支持治疗， 花费亦增加。冈此，早期行肝移植手术可能降低输 血需求、住院时间及花费。 ２组患者性别及年龄无统计学差异（表１）， 重症肝炎组患者术前ＭＥＬＤ评分［３０．９（２７．５， ３４．７）］，高于非重症肝炎组［１７．０（１５．０，１８．９）］。 两组患者术中及术后情况如表２，手术时间、无肝 ３．３手术时精细操作，循环稳定及凝血功能的维 持：重症肝炎患者因肝硬化、门静脉高压，存在 粘连和丰富的侧支循环，加之凝 功能差，术中 期时间、围术期感染率、术后１年乙肝复发率及生 存率差异均无统计学意义，但重症肝炎组术中输『ｌＩＬ 量（３ ０６９．１±１ １３９．７比６９９．０±４２２．７）、总住院时间 易渗ｆｆ『Ｌ Ｊ。这就要求手术时精细操作，细心止血。 术中需加强循环监测，我们常规监测中心静脉压、 心输出量及尿量，及时调整补液速度，适当使用血 表１肝移植受体术前基本资料 删 管活性药物，并采用自体血回输等方式减少外源输 血量。术中根据出血情况及血栓弹力罔结果积极输 ｍ浆、冷沉淀、血小板等ｆｆｔｔ￥０品及应用止血药物改 善凝血功能，术中大量输ⅡＩＬ补液时注意适当加温， 避免低体温对凝血功能的影响。 注：与非重症肝炎组相比，。Ｐ＜０．０５；ＭＥＬＤ为终末期肝病 摸刊 ３．４术后免疫抑制治疗：重症肝炎患者一般情 表２肝移植手术及术后情况 注： 亟症肝炎组相比， Ｐ＜０．０５ ・２７０・ 塞 墨宣鳖堕皇 墨查 ！！生！旦笪 鲞笙兰塑 翌！ （】！ｇａｒ ａｎｓｐｌａｎｔ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＶｅｒｓｉｏｎ），Ｊｕｌｙ ２０１７，Ｖｏ１．５，Ｎｏ．４ ｆａｉｌｕｒｅ ｌ Ｊ Ｊ．Ｌａｎｃｅｔ，２０１５，３８６（１０００３）：１５７６—１５８７． 况差，相对不易发生急性排斥反应＿８ｊ，因此，我们 常控制他克莫司浓度略低于推荐水平，严密监测肝 ［２］黄文峰，张小玲，谢志军，等．肝移植的研究进展及常见并发症 处理［Ｊ］．中国组织＿丁程研究，２０１２，１６（５）：９０７—９１０． ［３］褚光平，潘光栋，杨建青．重症肝炎急性肝衰竭的肝移植手术 功能变化，待其一艘晴况改善或怀疑出现急性排斥 反应时再增加剂量。这对于减轻抗排斥药物不良反 治疗现状［Ｊ］．广西医学，２００７（５）：７２１—７２３． ［４］王亚军，韦中余．慢性重症肝炎肝移植术后肺损伤防治的研究 进展［Ｊ］．中华危重病急救医学，２０１２，２４（１１）：６９６—６９９． １ ５ Ｊ Ｒａｈｉｍｉ ＲＳ，Ｒｏｃｋｅｙ ＤＣ．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ ｌ Ｊ］．Ｃｕｒｔ Ｏｐｉｎ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１２，２８（３）：２２３—２２９． 应，尤其是降低感染率具有重要意义。 ３．５术后抗感染治疗：重症肝炎患者的一般情况 差，甚至术前即存在感染，术后感染风险较大， 我们常规应用亚胺培南西司他丁预防感染，可兼顾 革兰阴性菌、革兰阳性菌及厌氧菌感染。经泰能预 １ ６ ｊ Ｔｒｏｔｔｅｒ ＪＦ．Ｌｉｖｅｒ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ａｒｏｕｎｄ ｔｈｅ ｗｏｒｌｄ［Ｊ ｊ．Ｃｕｒｒ Ｏｐｉｎ Ｏｒｇａｎ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，２０１７，２２（２）：１２３—１２７． 防感染，重症肝炎组术后感染率与非重症肝炎组差 异无统计学意义。同时补充肠道益生菌，早期肠内 营养，可避免肠道菌群移位，降低感染率 ，减轻 免疫功能低下 。ｌｔｋＪ，ｂ，加强营养支持治疗，改善 全身情况也有助于预防感染。 ３．６术后随访：肝移植术后患者需长期口服抗排 斥药物，需定期监测肝肾功能、药物浓度等，此外 乙肝相关患者还需要监测乙肝控制情况，预防乙肝 ［７］卢实春，王孟龙，夏仁品，等．慢性重症乙型肝炎肝移植５Ｏ例 报告［Ｊ］．透析与人工器官，２００６，１７（２）：ｌ５一ｌ９． ［８］夏瑾，夏洋，龚建平．肝移植免疫抑制治疗临床应用进展 ［Ｊ／ＣＤ］．中华移植杂志（电子版），２０１３，７（３）：１６２—１６７． ［９］范明明，赵辉，傅斌生，等．肝移植术后早期肠内营养降低终末 期肝病患者移植术后感染发生率的研究［Ｊ／ＣＤ］．中华普通外 科学文献（电子版），２０１５（６）：４４６—４５０． ［１０］于立新，康美尼，刘懿禾，等．肠内免疫营养对肝移植患者术后 早期营养状态和免疫功能的影响［Ｊ］．中国中西医结合急救杂 志，２００７，１４（３）：１８３—１８５． 复发或新发。定期复查，长期随访，可以提高患者 依从性，及时调整治疗方案，对长期维护移植肝功 能有重要意义。 。卜 Ｊ。 参考文献 ［１］Ｂｅｒｎａｌ Ｗ，］ａｌａｎ Ｒ，Ｑｕａｇｌｉａ Ａ，ｅｔ ａ１．Ａｃｕｔｅ—ＯＦｔ—ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｉｖｅｒ ［１１］王颖，林美雄，刘红，等．乙肝肝移植术后生活质量影响因素调 查的研究［Ｊ／ＣＤ］．实用器官移植电子杂志，２０１４，２（１）：３０—３４． ［１２］邢玉．档案信息化管理在移植患者随访中的应用ｌ Ｊ／ＣＤ］．实用 器官移植电子杂志，２０１６，４（５）：３１９—３２０． （收稿日期：２０１７—０５—２５） 颉斌，向文，王冠武，司中洲，李亭．肝移植治疗重症肝炎的临床分析［Ｊ／ＣＤ］．实用器官移植电子杂志，２０１７，５（４）：２６８—２７０ ・国外匠掌之窗・ 活体肝移植中受体严重门静脉血栓的 门静脉重建分析研究 背景：由于技术困难和血管移植物供应不足，门静脉血栓（ｐｏｒｔａｌ ｖｅＤｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＰＶＴ）已成为肝 移植的绝对禁忌证。但随着近期手术创新，许多困难得到克服，ＰＶＴ已不再是肝移植的禁忌证。方法： ２０００年６月一２０１４年１２月，７２例患者在神户大学医院接受了活体肝移植，我们重点关注了高分级 的ＰｖＴ病例，并分析了改良的门静脉重建技术和临床过程。结果：４例受体（５．６％）形成了Ⅲ级ＰＶＴ （按Ｙｅｒｄｅ１分级法），２例受体（２．８％）形成了Ⅳ级ＰＶＴ。ＰＶＴ等级的严重程度（Ｐ＝０．７７）、受体年龄 （Ｐ：０．４９）、终末期肝病模型（ｍｏｄｅｌ ｆｏｒ ｅｎｄ ｓｔａｇｅ ｌｉｖｅｒ ｄｉｓｅａｓｅ，ＭＥＬＤ）评分（Ｐ＝０．６８）、供受体质量比 （ｇｒａｆｔ ｔｏ ｒｅｃｉｐｉｅｎｔ ｗｅｉｇｈｔ ｒａｔｉｏ，ＧＷＲＷ，Ｐ一０．１５）、移植物类型（肝右叶或左叶，Ｐ＝０．５５）、肝脏原发病 （Ｐ＝０．０９）或术中出血（Ｐ＝０．２１）差异无统计学意义。４例Ⅲ级受体与肠系膜上静脉（ＳＭＶ）吻合， ２例Ⅳ级受体与冠状静脉吻合，两者均插入静脉移植。仅１例受体于移植术后１．５年死于肝细胞癌复 发，其余５例重度ＰＶＴ受体均存活。总的１年生存率、５年生存率在０级和Ｉ级受体中分别为７８．８％和 ６２．４％，ｌＩ级受体分别为７５．０％和７５．０％，ｍ、ｉｖ级受体的１年生存率、５年生存率分别为１００％和１００％ （Ｐ＝０．５４ ｏ结论：活体肝移植术后，当无ＰＶＴ复发时，高分级的ＰＶＴ具有相当的生存率。 孙纪三，编译自Ａｎｎ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，２０１６，２１，２１：３８０－３８５． ｈｔｔｐｓ：／／ｗｗｗ．ｎｃｂｉ．ｎｌｍ．ｎｉｈ．ｇｏｖ／ｐｕｂｍｅｄ／２７３２４０５９