预埋件制作及安装工序施工质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 工序名称 施工单位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 检查（测）记录 合格数 合格率 项次 检验项目 质量标准 表面平整，无浮皮、锈污、油渍、砂眼、钉孔、裂纹等 符合设计要求（按基础面要求验收合格） 符合设计要求 位置准确、牢固，上下层衔接好，电热元件及绝热材料埋设准确，沥青填塞密实 符合工艺要求 1 片（带）外观 2 主控项3 目 4 止水片、止水带 基座 片（带）插入深度 沥青井（柱） 5 接头 宽 高 长 金属止水片 橡胶、PVC止水带 金属止水片与PVC止水带接头栓接长度 片1 （带）偏差 允许偏差±5mm 允许偏差±2mm 允许偏差±20mm ≥20mm,双面焊接 一般搭接项2 长度 目 ≥lOOmm ≥350mm（螺栓栓接法） 3 片（带）中心线与接缝中心线安装偏差 允许偏差±5mm 平整、顺直、干燥，外露铁件应割除，确保伸缩有效 充材料）伸主缩控1 缝项（填目 伸缩缝缝面 1 一般2 项目 3 涂敷沥青料 涂刷均匀平整、与混凝土粘接紧密，无气泡及隆起现象 铺设厚度均匀平整、牢固、搭接紧密 铺设厚度均匀平整、牢固、相邻块安装紧密平整无缝 粘贴沥青油毛毡 铺设预制油毡板或其他闭缝板 续表2.1.4

检查（测）记录 合格数 合格率 项次 检验项目 质量标准 按设计要求加工、安装，并进行防锈处理，安装牢固，不应有渗水、漏水现象 通畅 允许偏差4% 允许偏差100mm 允许偏差1% 允许偏差2% 允许偏差±0.5% 安装牢固、可靠，接头不漏水、不漏气、无堵塞 露出模板外300～500mm,妥善保护，有识别标志 符合设计要求 表面无锈皮、油污等 允许偏差20mm 允许偏差50mm 锚筋直径20mm 符合设计要求 允许偏差5%（在全孔深度范围内） 主控1 项目 排水系统 一般项目 2 1 2 孔口装置 排水管通畅性 排水孔倾斜度 排水孔（管）位置 基倾孔深不小于8m 岩斜3 排度 孔深小于8m 水深度 孔 管路安装 冷却及灌浆管路 主控1 项目 一般1 项目 主控1 项目 1 管路出口 高程、方位、埋入深度及外露长度等 铁件外观 锚筋钻孔位置 梁、柱的锚筋 钢筋网的锚筋 铁 2 件 一般项目 3 4 5 钻孔底部的孔径 钻孔深度 钻孔的倾斜度相对设计轴线 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。 施工单位 自评意见 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。 监理单位 复核意见 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日