病程记录
住院病区：针灸科 床号：204-2 住院号：12930
创作编号：GB8878185555334563BT9125XW
创作者： 凤呜大王*
首次病程记录
2010年03月22日 09:30
病例特点:
1、郭云峰，男，58岁，农民。
2、主诉:左肩痛伴活动受限两月，加重半月。
3、现病史:患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚，左肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。病程中无发热，无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。间断行膏药外贴治疗，近半月感上症明显加重。今来我院就诊，门诊以“左肩周炎”收入院。
病后患者精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重、体力无改变。
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住院病区：针灸科 床号：204-2 住院号：12930
4、既往史:既往有“慢性胃炎”病史多年，否认“肝炎”“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。
5、体格检查:T36.4℃、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg
神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查体合作。舌淡苔薄白脉沉紧。头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常，脊柱无畸形、压痛。左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°，臂丛牵拉试验（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。
6、辅助资料:2010.02.05于市人民医院行左肩关节X线、胸片检查未见明显异常。
拟诊讨论:
1、中医辨病辨证依据: 患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入院，属中医“肩凝症”范畴。中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合舌脉之象与“风寒湿痹”相符，治宜祛风散寒、除湿通络止痛。
2、中医鉴别诊断:与“肝肾不足”型鉴别：疼痛呈缓慢加重，或失治日久，肩痛
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不剧，绵绵不休，局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦，舌质淡，舌苔薄白或无苔，脉象缓而无力，二者可相互鉴别。
3、中医诊断: 肩凝症（风寒湿痹）
4、西医诊断依据: 1）中老年男患；2）因“左肩痛伴活动受限两月，加重半月”入院；3) 专科情况：左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°。
5、西医鉴别诊断: 与“神经根型颈椎病”鉴别，该病常见颈项强痛伴上肢麻痛，一般不伴肩关节活动受限，臂丛牵拉试验（+），不予考虑。
6、西医诊断:左肩周炎
诊疗计划:
1）针灸科常规护理，清淡饮食；
2）完善相关检查（血常规、尿常规、血糖、肝功能、血沉）；
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3）针刺拔罐舒筋通络，活血止痛，取阿是穴、肩髃、肩髎、肩贞用泻法，手三里、曲池用补法，一日一次，每次留针30min，加TDP照射；
4）中药汤剂除湿通络、祛风散寒，方用蠲痹汤加减，处方如下：
羌活15g 黄芪30g 秦艽20g 当归20g
川芎15g 桂枝12g 木香15g 乳香12g
赤芍15g 防风12g 桑枝12g 威灵仙20g
姜黄9g 甘草9g
上药共14味，一日一剂，水煎服；
5）针刀配合手法治疗调节力学平衡；
6）推拿理疗舒筋通络并指导患者功能锻炼；
7）根据病情调整治疗。
医师签名：饶贞权
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2010年03月23日 09：00 张道敬主任医师查房记录
一、病史特点：
1、郭云峰，男，58岁，农民；
2、因“左肩痛伴活动受限两月，加重半月”入院；
3、既往有“慢性胃炎”病史多年；
4、查体：T36.5℃、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°；
5、辅助检查：血常规、尿常规、血糖、血沉、肝功能及左肩关节X线片、胸透未查见异常；
6、舌淡苔薄白脉沉紧。
二、诊断依据：
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中医：肩凝症（风寒湿痹）患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入院，属中医“肩凝症”范畴。中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合舌脉之象与“风寒湿痹”相符。
西医：左肩周炎：1）中老年男患；2）因“左肩痛伴活动受限两月，加重半月”入院；3) 专科情况：左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°。
三、鉴别诊断：
中医：与“肝肾不足”型鉴别：疼痛呈缓慢加重，或失治日久，肩痛不剧，绵绵不休，局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦，舌质淡，舌苔薄白或无苔，脉象缓而无力，二者可相互鉴别。
西医：与“神经根型颈椎病”鉴别，该病常见颈项强痛伴上肢麻痛，臂丛牵拉试验（+），一般不伴肩关节活动受限，不予考虑。
四、诊疗计划：
根据《中医病证诊断疗效标准》，目前“肩凝症”诊断明确，左肩关节功能活动障
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碍评估为重度，VAS评分为重度。祖国医学认为人年近五十，气血始衰，肝肾不足，经脉空虚，筋骨失养，再过度劳累，外感风寒湿邪乘虚而入，阻滞经络或劳伤经脉，气血痹阻则导致疼痛和活动功能障碍，治疗以温经散寒、祛风除湿、活血通络、散瘀止痛为法，方用蠲痹汤加减，方中黄芪、甘草益气固卫；当归、赤芍养血和营；木香、川芎行气止痛；羌活、防风祛风除湿，通痹止痛；姜黄为血中气药，能横行肢臂，逐邪止痛，诸药合用，共奏益气补血、祛风除湿、蠲痹止痛之功。针刀医学认为，肩周炎是一种典型的自我代偿性疾病，由于局部的一个病变点，如肱二头肌短头起点损伤后，人体为了保护和修复受伤的软组织，必然限制肩关节的功能，使受伤的软组织得到休息和部分修复，但肩关节周围的结构如肱二头肌长头、冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩关节周围的滑液囊则因为人体这种修复调节，长期在异常解剖位置进行活动，从而导致肩关节周围的肌肉、韧带、滑液囊进一步损伤，在其内形成广泛的粘连、瘢痕，最终导致肩关节功能严重障碍，通过在易发病部位行针刀松解和调节，才能更好地治疗该病。特别强调，治疗期间指导患者加强肩部的功能锻炼并注意保暖，可促进疾病的早日康复。
五、预后：较好。
上级医师签名：张道敬 医师签名：饶贞权
2010年03月24日 08：55 姚振江科主任查房记录
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患者精神、睡眠差，饮食、二便正常。自诉目前左肩周疼痛略有缓解，肩关节功能活动无明显改善，夜间痛甚难以入睡。查体：生命体征稳定，心肺腹无异常，舌淡苔薄白脉沉紧，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突、小圆肌止点及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)。姚振江科主任查看该病人后建议行肩部针刀松解治疗，重点松解肱二头肌短头起点、肱二头肌长头在结节间沟处粘连、小圆肌止点、肩胛下肌止点、顽固性痛点，术后行上举外展及后伸内收手法松解，继观病情。
上级医师签名：姚振江 医师签名：饶贞权
2010年03月27日 09：00
患者精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常。目前左肩周疼痛较前减轻，夜间睡眠较前改善，肩关节上举、外展、后伸功能较前改善，未诉其他特殊不适。查体：生命体征稳定，针刀伤口干燥，无红肿及异常分泌物，左侧喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛（+），搭肩试验（+)，前屈70°、后伸40°、外展50°。患者目前病情有所改善，指导患者积极配合功能锻炼，如：手指爬墙、环绕、手拉滑车等，继观病情。
医师签名：饶贞权
创作编号：GB8878185555334563BT9125XW 8
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创作者： 凤呜大王*
2010年03月30日 08：40
患者精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常。诉目前左肩周疼痛较前进一步减轻，后背及上举时觉肩前部疼痛，穿衣活动较前便利，未诉其他特殊不适。今拟行左肩部第二次针刀松解治疗，重点松解冈上肌及冈下肌止点、三角肌粘连、顽固性痛点，嘱患者坚持配合功能锻炼，循序渐进，加大肩关节功能活动范围，继观病情。
医师签名：饶贞权
2010年04月02日 09：10 姚振江科主任查房记录
患者精神、睡眠可，饮食、二便正常。诉目前左肩关节在后伸及外展活动时疼痛，夜间睡眠及上举、外展功能已明显改善，无其他特殊不适。查体：生命体征稳定，心肺腹无异常，左侧喙突部压痛（+），搭肩试验（±)，上举150°、后伸50°、外展90°。姚振江科主任查看该病人后建议针对左肩部顽固性痛点行痛点阻滞治疗，视患者疼痛情况可停用扶他林片，余治疗不变，继观病情。
上级医师签名：姚振江 医师签名：饶贞权
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住院病区：针灸科 床号：204-2 住院号：12930
2010年04月04日 08：33
患者精神、睡眠可，饮食、二便正常。目前左肩关节上举及外展活动基本正常，后背时觉肩前部稍疼痛，穿衣活动及夜间睡眠可，未诉其他不适。患者病情改善良好，嘱患者进一步加强肩关节功能锻炼，拟于近日办理出院。
医师签名：饶贞权
2010年04月05日 09：00
患者神情，精神、睡眠良好，饮食、二便正常。诉目前左肩关节后背时觉肩前部轻微疼痛，穿衣活动便利，未诉其他不适。查体：生命体征稳定，心肺腹无异常，舌淡红、苔薄白、脉沉。左侧喙突部压痛（-），搭肩试验（-)，上举170°、后伸80°、外展90°。参照《中药新药临床研究指导原则》有关“肩周炎”的疗效标准，评估患者左肩部疼痛基本消失，肩关节功能活动基本恢复，今日治愈出院。嘱患者注意肩部保暖，加强肩关节功能锻炼，不适随诊。
医师签名：饶贞权
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丹江口市中医院
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创作者： 凤呜大王*
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