[心理学]认知疗法的咨询案例

认知疗法的咨询案例 第一次认知治疗

方方第一次见到咨询师,是这第说的。开学这两个月，我过得一点也不开心，觉得自己和周围的同学无法交流。生活很压抑，想做的事想说的话都不敢说，总是犹豫不决，感觉很自卑。心情不好，有时候想哭。我很穷，一个月的生活费只有100多，所以不敢和他们一起吃住，逛街，同学肯定看不起我。我很妒忌，那些处处表现很好，又很有看法的人，心理希望他们出洋相，不希望他们一直好，我想过上很体面的生活，我觉得自己自私。刚才我回寝室，听见同学，说我脏，我好几天没洗澡了，可是他们说得太过分，我马上去洗澡，但是心里难受。就来这里了。 一、日程设置： Z：我现在已经基本上了解了你的情况。我希望先和你一起讨论今天我们会做些什么，这在咨询中叫做日程设置。日程设置后，我们就会按照设置好的安排进行咨询。以后每一次咨询我们都会这么做，这可以帮助我们明确各自的任务和安排，从而更好的利用咨询时间，今天是第一次讨论，可能对你这个过程还不熟悉，所以今天的日程设置以我为主，你可以补充我没有提到的，在将来，也可以由你来主导日程设置，可以吗？ L：好

Z：我今天想要多了解一些你来咨询的问题是什么，现在的情绪状况如何，我还想听捉摸来治疗的目的和治疗期望。然后，我还会跟你谈认知疗法是什么，包括它的一些基本观点和治疗过程，家庭作业也是我们今天的讨论内容之一，最后我会来概括本次咨询的重点，也会想要听一听你对于本次咨询的反馈，也就在于你认为我们这次咨询怎么样，这是我设置的日程，你有需要补充的吗？ L：我想知道家庭作业的事。

Z：很高兴你能积极地参与进来，家庭作业是认知治疗的重要组成部分，和学校的家庭作为为所不同，谈到家庭作业的时候，我会再和你详细解释。除此之外，还有什么是你想要放到今天的日程安排吗。 L：没有了，我们开始吧

Z；好，在咨询的过程中，我会随时作一些笔记，目的是为了帮助我记住那些重点信息，现在我们就按照刚才所说的顺序开始吧。

*;; 二、心境评估：

Z：我们来看看你在过去一周的情况，总体来讲，你的心情怎么样？ L：不好，我很难过，很郁闷，想哭，恨自己不争气？ Z：你觉得难过，生气，还有什么其它的吗？

L：其他的没有什么，我一想到现在面对那么多人，他们看不起我，我感觉特别难过。 Z：特别难过？看这个图，如果0代表一点也不难过，10代表的是你能想象到的最严重的难过，回想过去一周，你会给自己打几分？

L：8分，我觉得挺严重，但还没有到最严重的时候。 Z：那生气呢，你打几分？ L：5分吧

Z：很好，我会把这个分数记下来，之后的每一次咨询，我都会做同样的评估和记录，这会帮助我们更好地看到你的变化。 L：没问题

三、获得问题概要，澄清咨询目标：

Z：我已经了解了你的一些基本情况，也已经了解了你之所以来这里咨询的原因和想要达到的目标，刚才，我们已经完成了日程设置和心境评估，接下来，我想听一听你，在你所提到的问题中，哪一个最重要？ L：最重要，我不清楚，都挺重要。

Z：嗯，换个说法，哪一个是你最先想要解决的？

L：穷酸的问题，我觉得自己太穷，所以大家看不起我，我也因为穷，不能过上体面的生活。

Z：你想解决贫穷给你带来的各个方面的问题，对吗？ L：其实，只要我有钱了，哪些问题都不会存在了。

Z：那么，通过咨询，你希望达到什么样的目标叫呢？具体的说。

L：我最想要马上变得很有钱，但是这又不可能，我希望我能做事不要那么犹豫，做了又后悔，能做自己的事，而不是看别人的脸色做事，我还得能够表现得别人看不出我的穷酸。

Z：我们来看看你的目标，第一是希望能够做自己想做的事，第二是不要太在意别人的眼光，第三是能够表现得让别人看不出自己穷酸，第三点我不是很明白，你觉得

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别人如何看你，能不能是由你自己来完全控制的？ L：只要我出手大方，大家肯定不会觉得我穷酸了。

Z：嗯， 这是一个方面，但是我想知道，你觉得，是不是只要你自己表现好了，别人一定就能改变他们的想法？

L：可能也不是，如果我突然表现有钱了，他们可能还有其他看法，觉得我打肿脸充胖子。

Z：很好。那么，你真正想要达到的目标，是让别人改变想法，还是自己改变想法，让自己在遇到一些问题上，不再有别人认为我穷酸这样的想法。 L：那就是最好了，可是我的感觉怎么可能改变呢？ Z：你问了一个很好的问题，接下来我会跟你详细讨论，我们现在这三个目标记下来，你也可以和我一起记，你有笔和纸吧？ L：有

Z：好，我们一起记吧，第一个目标，希望能够做自己想做的事，第二个目标，不要太在意别人的眼光。第三个目标，不再有别人都认为我穷酸的想法。还有补充吗。 L：好

Z：好，我来简单的概括一下，到现在为止，我们设置了日程，评估了你的心境，讨论了你的主要问题，澄清了你的治疗目标，并且具体写下了三条目标。 四、讲授认知治疗的基本观点：

Z：我们现在来讨论你对认知治疗的了解有多少，在此前，你听说过认知治疗吗？ L：没有

Z：没关系，我会详细的和你一起讨论，如果有不明白的地方，你可以随时打断我。 L：好的

Z：我们会一起来学习一些概念，我想要了解人的思维和感觉之间的关系，现在，请你回忆最近这几天，有没有哪一天或者哪一个时刻，你的情绪特别不好？ L：最近一次，就是同学说我不洗澡，我感觉难受 Z：很好，这个难受具体是什么感觉

L：觉得很丢人，很伤心，很委屈，还有点生自己的气，自己要是勤快点洗澡不就不用被人说了。

Z：在这些情绪时，最重要的是什么？

*;; L：丢人

Z：好，你再来回忆一下，在你感觉很丢人之前，你想到了什么？ L：好象没有想什么

Z：你再重新想象一下当时的场景，什么样的想法，让你感觉丢人？ L：我想他们都看不起我，我是穷鬼，

Z：你产生了两个想法，他们都看不起我，我是穷鬼，是这样吗？ L：我想是吧

Z：这两个想法让你感觉丢人？ L：是的

Z：非常好，你学得很快，现在，我们来尝试做一个“情绪和想法关系表”，更好的理清情绪和思维之间的关系。

情绪和想法关系表：情境（同学说我不洗澡，很臭）思维（他们看不起我，我是穷鬼）情绪（丢人）

Z：从这个表格里，我们可以清楚地看到，你的思维是如何影响你的情绪呢，你举了一个很好的例子。 L：谢谢

Z：还能再举一个其他的例子？

Z：很好，在这些例子中，你看到了自己在当时的思维和情绪，现在，如果用你自己的话来说，你认为你的思维和情绪之间有什么样的关系。 L：好象似我的思维影响了我的情绪

Z：很正确，认知治疗要做的，就是像今天这样，找到那些让你感觉不好的思维，然后来对这些思维进行评价，看这些思维是不是正确，就我看来，那么思维中有很多都是不正确的，有一些可能正确的，但是也对你的情绪和生活没有好的作用。所以我们要通过这样的一个过程来调整你的思维，从而改变你的情绪，解决你的问题，这样说可以明白吗？

L；能明白。但是我担心做不到

Z：没关系，我们可以试试看，很多来访者在最初的时候，都会有这样的疑惑，我不知道能不能做到，甚至还会担心，做不到，或许，今天回去后，你就可以把，提心

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做不到“作为一个例子对自己作一个分析，你在担心的时候，脑子里的想法是什么。 L：有点意思，我回去试试吧 Z：完成这个任务有什么困难吗？ L：没有

Z：很好，即使有没有关系，我们下周还会在这个时间见面。 L：好的

Z：另外，我还想告诉你咨询的时间安排，在咨询的初期，我们会每周见一次面，之后，我们可能会每隔一周见一次，再往后，可以胆每隔两周或三周见一次，如果有特殊的情况需要取消咨询，需要你提前向预约的人员确认，否则，会影响正常的咨询安排，总咨询不是无限期的，大约需要8-14次，现在还没能办法确定，我会根据咨询的进展情况和你一起讨论商定，等到咨询结束后，我还会建议你隔几个月来一次进行巩固，这样的安排，你觉得可以吗？ L：没有问题

Z：还有一点，在整个治疗的过程中，你的情况可能会有反复，时好时坏，这个很正常的状况，如要你期望自己的状况直线变好，那是不太可能的，你能理解吗？ L：我理解。

五、澄清治疗期望

Z：我们刚才已经讨论了认知治疗的基本观点，接下来，我想听听你的意见，你认为，在整个治疗过程中，我们分别应该做什么。

L：我想，我把问题告诉你，你告诉我应该怎么办。

Z：不完全是，可能我们需要更多的讨论来澄清这一点，在认知治疗中，我们之间更多的是一种合作的关系，而且，我希望能教给你一些解决问题的方法，而不是告诉你答案，这样说你可以明白吗？ L：哦，那也很好

Z：是的，我希望你能在结束咨询之后，掌握解决问题的办法，这样，即使在将来遇到其个问题，你也会知道如何去面对和解决，你觉得怎么样。 L：很好，你觉得好能学会吗？

Z：在我遇到的个案中，绝大部分人都可以掌握这种办法，我相信你也一定可以。 L：好的，我听你安排

*;; Z：我还得再次和你强调，我们是合作者的关系，所以你如果有疑惑或者建议，随时都可以向我提出，你的意见和观点非常重要，在咨询的过程中，我们可能还会遇到其他问题，我们会随时再进行讨论。 L：明白了，我觉得这些安排很好。 六、重新认识来访者的问题：

Z；你想听听我对你问题是怎么看的吗？ L：当然

Z：通过和你讨论，我认为你在情绪和与人关系上存在一些问题，另外，还有一些躯体上的症状，这些问题都没有达到心理疾病的程度，但是这些问题会影响你每天的生活。

L；嗯，你看我是不是很坏？

Z：我见过许多像你这样的个案，他们有和你类似的问题，所以你不用担心自己是个坏人什么的，有这样的问题并不奇怪， L：真的吗，其他人也有像我这样的？ Z：是的，所以你不用担心。

L：那就好了，我一直担心你在听完我讲的那些之后，会觉得我是个坏人。

Z：我不会这么认为，从认知治疗的角度来说，你在情绪和人际关系上的问题和你的某些相法有关，哪此想法导致了你的情绪问题和人际阻碍，所以纠正你那些不恰当的想法会对你非常有帮助，比如说，我们刚才讨论过，他们看不起我，我是穷鬼，你还记得吗？ L：记得

Z：对，这是这些想法，影响了你的情绪和人际关系，如果你现在能够判断出来这些想法，那么，不妨在回家之后，继续关注这类想法，当地时间发现情绪波动的时候，马上记下来你脑中产生的想法，把这作为你的家庭作业。能做到吗？ L：这是家庭作业啊，可以吧，记多少

Z：你可以自己来决定，下一次，我们会根据你记录的想法和情绪来进行分析，格式就按照刚才我们所用的，记录下来了吗？ L：记下来了

Z：完成这个作业有问题吗？

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L：应该没有问题

Z：另外，我还希望你能够理解，你现在的情绪状态，包括人际障碍，都和你的不恰当的想法有关系，当你学会了正确的思考之后，这些问题就不会再影响你了，所以不要太因此而太自责。

L：我希望这样的，我有时候真觉得自己就是坏蛋。

Z：想想看，如果你因为发烧而没有上课，你会责怪自己吗？ L：不会

Z：那么，你现在因为想法上出现问题而影响到生活的其他方面，你也不应当责怪自己，虽然这不是躯体上或心理上的疾病，但是，它确实不请自来，这并不是你品质或者性格上的问题，这样说你能明白吗？ L：我明白。

Z：非常好，我想，我们之后的咨询也一定会很顺利的。 七、结束概要及家庭作业

Z：时间差不多了，我来总结一下我们今天都做了什么，我们设置了日程，检查了你的情绪状态，确立了咨询目标，学习了认知治疗是什么，还讨论了你现在的问题是什么，另外，我们还一起讨论了你应该做哪些家庭作业，你都记录下来了吗？

L：我记下来了，当出现情绪波动的时候，马上记下来你脑中产生的想法，还有就是想一想，为什么我会担心做不到，通过改变想法可以改变情绪，我担心的时候脑子里的想法是什么？

Z：对，这就是我们刚才讨论的两个家庭作业，你觉得完成这个作业有问题吗？ L：应该没有问题我想。

Z：如果你感觉完成这个作业有问题，可以现在马上提出来，我们可以看看能不能做一些调整。 八，获得反馈

Z：我们今天的咨询就要结束了，你对今天的咨询有什么样的意见和想法？ L：还好吧，没有什么意见，我觉得挺好的。 Z：那是否有一些话，你特别想在今天说的。 L：没有

Z：那我们到此结束，咱们下周还是在同一时间见面，可以吗？

*;; L：没问题，我一定会准时到的。 Z：再见

九、初始咨询的总结

第二次及之后咨询的结构与格式 一、心境评估 Z：，这个星期你的感觉怎么样？

L：感觉好多了，我按照你给我的建议，在计算机课上不懂的时候，就先记下来，然后下课后再主动去请教同学，有时候也会给老师发邮件，虽然有些同学对我不是很热情，但是有一位同学对我非常好，对我很有耐心，我以前没有想到他会这么热情。Z：看起来你的状态不错，开始行动了，也发现了以前没有发现的东西，那你还会有难过的情绪吗？

L：当同学拒绝我的时候，还会有一点，但比较轻了，而且比较快就能恢复过来，如要打分，就打3分吧

Z：很好，我把这个分数记焉，生气呢，还有吧，心境评估联线图。 L：几乎没有吧，我觉得没有什么生气的感觉了 Z：我们来看看，，从第一次到第五次，你的情绪变化。

L：分数低了很多，总的来说是一直在变低，跟我的感觉变化一样的。

Z：很高兴你的改变，我们在之后的咨询中还会继续进行这个步骤，所以你可以明显地看到自己的变化，我想知道的是，你认为这些改变是如何发生的。

L：我想主要是因为我以前总认为同学看不起我，她们都觉得我穷酸所以不喜欢我，但是后来我发现很多同学其实并不关心这个问题，而且，当我向他们求助时，有些同学很热情，这和我以前的想法不一样了，而且上周我在英语课上回答问题，得到老师的表扬，同学都夸我讲得好，我可高兴了，所以 我也没有那么难过。

Z：很好，你对原因的分析很确切，而且开始学会了用自己的行动改变生活了，我想你已经开始逐步掌握认知治疗这一方法了。 二、与上一次会谈的联系

Z：我们上次谈到，每次咨询开始前我们都在复习一下前一次咨询的内容，你还记得吗？

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L：记得，您告诉我，以后希望我能主动的谈谈自己对上一次咨询的要点和感觉。 Z：是的，看起来你记得很清楚，那么，你来说说看上次我们者谈了什么，你学到了什么。

L：上次，我们谈到我有很多事情都不敢去尝试，只有抱怨而没有行动，总是害怕会失败，我就是那么想的，，但是抱怨对我来说一点也没有用，只会令我的心情更坏，但是您鼓励我其实我可以去试试看，可能会发生一些不一样的事情，家庭作业也让我去尝试基英语课上发言，所以我就去试了，发现效果真得不一样了，我发现我还能做一些让大家感觉我很棒的事情的。 Z：你很棒，你的改变很大，很好

L：真的吗？谢谢，不过了发生了一件让我感觉不好的事，我还是不敢买东西，不敢去讨价，上次我去买一下小桌子，去之前，我打听了价钱，但是到了小贩哪里，我说能不以便宜，那个老板说，已经很便宜了，还拿眼睛瞟了我一眼，我就不敢再说什么了，我穿得不好，怕他觉得我很穷，这么便宜的一个桌子还跟他讲价，所以买了，感觉后悔，觉得自己没有本事。

Z：看样子这件事情挺让你烦恼的，那今天你想要谈谈这个部分吗？ L：很想谈 三、日程设置

Z：那好，现在你来安排今天的日程，我来听你的安排 L：就像你以前做的哪样？ Z：是的，

L：那我试试，我们已经做了心境检查，回顾了上次的会谈，接下来我来做日程设置，我们要先说一下上次的家庭作业完成情况，不过这部分我刚才谈过了，就是英语发言的事，我完成的不错，我今天想重点谈一下买东西的事情，你再布置今天的作业。最后是总结和反馈。 四、家庭作业回顾

Z：本来我还想跟你更详细的讨论一下家庭作业的完成情况，因为你做得很好，我希望你能从里面得到更多的对自己帮助的经验，但是你似乎更希望谈买东西的事，所以我把这个部分作为新的作业，留给你回去思考？ L：好的，思考什么？

*;; Z：我希望你回去写下去，这个成功是怎么发生的，有哪些你自己的因素，哪此外部因素，你的想法发生哪些改变。 L：好的

五、日程问题讨论及阶段总结：布置新的家庭作业 Z：那我们开始吧，谈谈你想讨论的问题。

L：我在买东西的时候，总是不敢和人讨价，比哪说买衣服，我不敢试衣服，因为试了不买的话，就可能被店主骂，我有一次，就看见有个人试了很久没买，于是店主用很难听的话骂他，我不想被人骂

Z：哦，你觉得试了不买，会被店主骂？

L：是的，有的人会骂得很难听，旁边的人也会看笑话。 Z：你看过这样的场面

L：是的，我不想这件事发生在我的身上。 Z：你看到这件事的时候，你是怎么想的？

L：我觉得试衣服的人一定很穷酸，被人骂没有面子，没能钱，所以过得很不体面。 Z：那之后呢，你现在还记得那个人是什么样吗？ L：不记得，第二天就忘了。

Z：那么，你想，如果你被店主骂了，他们会记得你很久吗？ L：不会吧，反证我第二天就忘了。

Z：也就是说，如果被骂的那个人自己不在意的话，这件事件就像没有发生过一样，没有人会忘记，对吗？ L：我想是的

Z：我们再来看看，你觉得那个试衣服不买的人一定是穷酸所以才这样做的吗？ L：可能吧，要是有钱，买什么东西都很潇洒，没有必要细选。 Z：那我再问一个问题，你认为你周围有钱的同学，他们出去买衣服，试了都会买吗？ L：好象也不是，他们也试一试再决定要不要买，但是他们只是试好看的，贵一点也会买的，我就不行。

Z：我们先不讨论其他问题，也就是说，他们买衣服，也不会只要试了就一定要买，对吗？

L：噢，好象是的

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Z：所以，试了衣服而没有买一件是很正常的事，在试之前，我们都不会决定要不要买，试完了以后，不管因为什么原因，我都可以决定买，也可以决定不买，都合理对吗？

L：是的，可是我还是觉得试以不买的话，就是给别人添麻烦，我不想自己被骂，那样很不体面。

Z：我们再来看一看，一个合格的商店服务员应该什么样的。

L：有耐心，为顾客服务，但是这好角以前的事，现在店都是私人的，只求经济利益，不讲服务：

Z：那好，也就是说，如果这个服务员是合格的，他就应该很耐心帮助顾客试衣服，这是他的职责对吧。

L：我想是的，真的，我以前都只想到自己如果试了不买的话给别人添麻烦了，这样做水好，但没有想到这是我的权力

Z：而且，一个合格的服务员是不会辱骂顾客的，如要服务员因为顾客试了没买而骂人，那是服务员错了，而不是顾客错了，对吗？

L：你说的对，是这样，我以前没有想到这点，我有权力去试衣服。 Z：接下来，我们来看看，如果店主骂你了，他会骂什么？

L：骂，没钱试什么衣服。我有一次去买衣服 店主就是这么当我面说的，给我留下了阴影了

Z：他会骂你穷，那你试了后，可能衣服不好看，或者贵了，但是也二话不说就买了，服务会怎么想？ L：他不会想什么吧

Z：他会不会想，这个人可真傻啊，穿这么难看的衣服还买 L：可能吧，我以前没有想过这个问题 Z：那你现在怎么看这个问题？

L：我想他不应该骂我，他应给我服务，这个他的问题而不是我的问题，而且，我不喜欢或贵的衣服，我完全有权力不买。

Z：很好，如果下次再遇到这样的情况，就这么对自己说，可以吗？ L：好的，我能做到

Z：另外，我想到自己如果试完不买，可以怎么说？

*;; L：我会尽量找出这件衣服的瑕疵吧

Z：这样当然可以的，那可不可更简单一此，。就说我不喜欢，我觉得穿上不好看，你觉得这样可以吗？ L：我试试看吧

Z：通过刚才的讨论，我们是不是可以得出这样的结论，试了不买是合理的，有钱人和没钱人都会这样做，不仅穷人才会这样做，如果服务员因此骂人，那是他的问题，而不是你的问题，服务员的职责就是帮助客人，你有权力去试衣服而不买，对不对？ Z：那么，这个星期，找一个时间，去店里试衣服，但不要买，看看你会遇到什么情况，至少3家。有问题吗？ L：我想应该没有问题

Z：如果有人骂你，应该怎么应付，还记得吗？ L：记得

Z：非常好，在你去试衣服的时候，我还希望你带上一个应付卡，上面写一些你该怎么想的提示，你觉得怎么样？ L：应付卡是什么？

Z：应付卡是为了让你更好记得我们今天的讨论的内容，当你真正遇到困难的时候，这张卡可以给你很多提示，以免你在情绪波动的时候忘记我们今天读者讨论的结论，这可以帮助你更好的去面对困难。 L：这个要怎么用呢？

Z：这个叫应付卡，在卡片的第一行，你可以写上你可能会遇到的困难或问题，问题下方，则写上应对的策略， L： 我知道了，我来填

Z：你填得非常好，这个卡片，我希望你在去完成家庭作业的时候带着，当你感觉不好的时候，就把卡片拿出来看一下，可以吗？当然，如果你在完成作业的时候非常顺利，也可不看，决定权在你。 L：好的，我会带着它的。 六、总结与反馈

Z：今天我们简单回顾了你上次家庭作业，讨论了你在购物过程中的遇到的问题，也安排了新的家庭作业，对于今天的咨询，你还有什么特别想要说的吗？

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L：今天好象又帮我解开了一个谜团，我想我一定要去试一试，我以前从来没能想过试衣服，是自己的权利，真得，所以我现在真和很想去试试看。

Z：好，那我们今天的咨询就先到这里，记得你的两个家庭作业，下次来讨论，可以吗？

L：没问题，再见。

治疗结束与预防复发：

Z：今天是我们最近一段时间内最后一次会谈，你感觉怎么样？ L：我有点紧张，但是也有点兴奋 Z：多说一点

L：我紧张的是怕如果不再咨询，我可能会变回原来的样子，又会感觉很难过，遇到问题的时候，没有人可以和我一起讨论了，兴奋的原因，主要是想自己真的有了很大的改变，我很想试试看，自己是不是真得已经彻底变得不一样了。

Z：你的紧张和兴奋都是很多这个阶段的来访者都会有的，首先，我想要祝贺你，终于可以结束这一阶段的咨询，你在这段时间的表现一直让我十分惊讶，我也希望你可以在咨询结束之后继续保持这种勇于尝试的精神，同时，也希望你可以一直保存我们咨询期间完成的各种笔记和作业笔记，它们都是很宝贵的，另外，我也想要告诉你，在结束咨询后，出现情绪低落或自己又回到了从前，那也是很多人都会经历的。

L：谢谢你的鼓励，很高兴听到你的表扬，你说的那些情况正是我所担心的，那我该怎么办呢？

Z：这个问题应该由我来问你，现在你可以是你自己的咨询师了，如果你感觉自己回到了从前，你可以做些什么就会对自己有帮助呢，现在能想想吗。

L：我可以看看我以前的笔记和作业，看看我的应付卡，我还可以自己对自己说一些话，就像您跟我说话那样

Z：非常好，除此之外，还有两点很重要，第一，要正确看待自己的状况，一定要记住，状况的反复是正常的，许多人都会遇到。第二，如果实在无法解决的问题，你想尽了一切办法都无法帮助你自己，那么，你还有最后的一个办法，就是会来这里找我，，但是我希望你在3个月之内都尽量不要采用最后一个办法。三个月之后，我

*;; 会很高兴看到你再次回到咨询室，希望那个时候的你会再一次给我惊喜。

L：那就太好了，我放心，您也放心，我会努力的，不到最后的关头，我不会轻易放弃，谢谢您这段时间来给我的帮助，非常感谢。

Z：不用谢，这是一段合作的时光，我很高兴能帮到你，也非常感谢你给了一个继续学习和进步的机会

L：那么，我们就在3个月后见 Z：好，再见 L：再见