医疗广告审查表

医 疗 机 构 第 一 名 称 《医疗机构执业许可证》登记号 诊 疗 科 目 地 址 接 诊 时 间 广告发布媒体类别 西安莲湖美立方医院 PDY7A1002 法 定 代 表 人 （主要负责人） 李永刚（王艳春） 内科/外科/妇科专业/口腔科/皮肤科/中医科/美容外科/…… 西安市莲湖区桃园南路21号 08:00——20:00 地 区 名 称 联系电话 广告时长 影视、广播、报刊、户外 （影视、声 30秒 音） 029— 市级初审意见 审 查 结 论 本审查证明有效期: 自 年 月 日至 年 月 日止 续办审查证明有效期: 自 年 月 日至 年 月 日止 医疗广告审查证明文号: （ ）（中）医广【 】第 号 注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。

（注意事项见背面）

（审查机关盖章）

年 月 日

（背 面） 注 意 事 项

1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。 2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。

3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。

4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。

5、发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。 6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。

7、医疗广告审查证明文号编号内容依次为：（省、自治区、直辖市

简称）（中）医广【批准年份】第（批准月份）-（批准日）-（批准顺序）号。

如北京市中医药管理局2007年1月30日批准的第10件《医疗广告审查证明》应标为：（京）中医广【2007】第01-30-10号。

8、本广告审查证明公示网址： 审查机关联系方式：

受理号

医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）

申请日期： 年 月 日

法定代表人 西安莲湖美立方医院 （主要负责人） 李永刚（王艳春）

医疗机构 第一名称 《医疗机构执业许可证》登PDY7A1002 记号 校验有效期 地 址 邮 编 床 位 数 发证卫生 行政部门 西安市莲湖区卫生局 自 2011年 1 月 1 日起，至 2015 年 12 月 31 日止 西安市莲湖区桃园南路21号 710077 20（张） 电 话 传 真 029— 029— 诊疗科目 内科/外科/妇科专业/口腔科/皮肤科/中医科/美容外科/…… 接诊时间 所有制形式 08:00——20:00 私人 □影视 □广播 □报纸 □期机构类别 广告时长 秒 综合医院 发布媒体类别 刊 □户外 □印刷品 □网络 （影视、声□其他---------- 1、《医疗机构执业许可证》； 2、医疗广告的专业技术内容； 音） 3、有关卫生技术人员的证明材料和诊疗方法的技术资料； 提交申请 材料目录 4、依照国家有关规定，必须进行营业登记的，提交营业执照。 5、申请审批时需提交文本书一式三份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。 6、其他需要的有关材料。 经办人

医疗机构法定代表人签名 加盖医疗机构公章

年 月 日

申请受理号______________

联系电话 医 疗 广 告 成 品 样 件 提交日期： 年 月 日

第一名称 广告主情况 法定代表人（主要负责人） 李永刚（王艳春） 机构类别 综合医院 执业许可证登记号 029— PDY7A1002 地址 西安莲湖美立方医院 西安市莲湖区桃园南路21号 联系电话 拟发布媒体种类 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其他----------- 广告成品样件粘贴处： （医疗机构盖章） （审查机关盖章） 注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。 2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。