附表10.2
医疗广告审查申请表填表说明
（一）《医疗广告审查申请表》
1、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表人（负责人）、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。其中法人（负责人）不是一个人的，两个人名及身份证号码都要填写；地址详细到地级市地名，如：开发区*****，填写**市开发区*****；床位数不填写牙椅及观察床数；诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写，可参考《医疗机构诊疗科目名录》（卫医发[1994]第27号，卫生部关于修订《医疗机构诊疗科目名录》部分科目的通知（卫医发[2007]174号）等文件。
2、校验有效期起始日期应与《医疗机构执业许可证》副本校验时间一致，终止日期根据医疗机构类别填写，根据《医疗机构校验管理办法（试行）》（卫医政发[2009]57号）规定，校验有效期分一年和三年两种。
3、接诊时间：填写具体接诊时间，如**点到**点或24小时。 4、发布媒体类别：在拟发布的媒体前面的空格内划勾。
5、广告时长：影视时长和广播时长应分别填写，如有多个影视样件或广播样件，也应分别填写相应时长。
6、经办人、联系电话、身份证号应根据申请者情况如实填写。 7、法人代表签名要求使用蓝黑色或黑色墨水手签，盖章或打印无效。 8、申请受理号、申请日期由审查人员填写。 （二）《医疗广告成品样件表》
1、医疗机构情况：应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。
2、拟发布媒体种类：在拟发布媒体前面的空格内划勾。
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3、广告成品样件粘贴处：必须黏贴不可直接打印；多个样件不可重叠粘贴，加盖骑缝章；每个样件均须注明拟发布媒体类别，如同一媒体有多个样件，应注明××样件1、××样件2，依次类推。
4、申请受理号、申请日期由审查人员填写。 （三）医疗广告样件内容
1、医疗广告样件内容仅限于以下项目：医疗机构第一名称、医疗机构地址、所有制形式、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、接诊时间、联系电话，其中前6项应与《医疗机构执业许可证》副本载明的内容及《医疗广告审查申请表》内容一致，诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写。
2、所有样件都应注明医疗广告审批文号所在的位置，即在样件显著位置注明“鲁医广（）第××号”或“鲁中医广（）第××号”字样，影视样件注明“鲁医广（）第××号（在屏幕右上角）”或“鲁中医广（）第××号（在屏幕右上角）”，字体大小应是大于广告内容的最小字体。 3、影视样件应详细注明背景画面、字幕、配音、背景音乐、时长等相关内容，背景音乐需注明所用音乐曲名。
4、广告样件中不得出现与医院内容相关画面，如医院背景、候诊室、仪器设备、医生、护士及其他人物形象；不得出现英文、拼音或其他语言文字，不得出现乘车路线；不得出现健康热线、康复热线等字样。
注：所提交资料应逐页加盖申请单位公章，提交材料目录见“滨州市卫生计生委医疗广告申办程序”，一律用A4纸打印（复印），表格内容中文不得小于宋体五号字；样件内容中文不得小于宋体五号字，英文不得小于10号字；法人或负责人签字必须用黑色或蓝黑色墨水。《医疗广告审查证明》的有效期为 1年。到期后仍需继续发布医疗广告的，应当重新按程序提出审查申请，审查合格后方可继续发布医疗广告。
申请受理号
申请日期： 年 月 日
医疗广告审查申请表
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医 疗 机 构 第 一 名 称 发 证 卫 生 行 政 部 门 法 定 代 表 人 （主要负责人） 身 份 证 号 《医疗机构执业 许可证》登记号 校验有效期 医疗机构地址 所有制形式 壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止） 医疗机构类别 诊疗科目 床 位 数 联系电话 □影视 □广播 □报纸 □期刊 接诊时间 邮 编 广告时长 （影视、广播） 影视： 秒 广播： 秒 发布媒体类别 □户外 □印刷品 □网络 □其他 1、医疗广告成品样件表 提交申请 材料目录 2、《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章 3、提交材料受理后发申请表及样件表电子版至bwxzxk3185203@163.com 4、其他材料见申办程序提交相关材料。 经办人 联系电话 身份证号 法定代表人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
申请受理号
申请日期： 年 月 日
医疗广告成品样件表
医疗医 疗 机 构 第 一 名 称 .
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机医疗机构地址 构情医疗机构类别 况 《医疗机构执业 许可证》登记号 法定代表人（主要负责人） 拟发布媒体类别 广告成品样件粘贴处： 联系电话 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其它-------------------------- （医疗机构盖章） （审批机关盖章） 注：1、电视、广播广告先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。 2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，电子版一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。 5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。 6、表格内容要求打印，除法定代表人签字处外，其他内容手写无效。
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