1、小学生科技创新成果竞赛项目申报书

注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。

请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。

第31届山西省青少年科技创新大赛

小学生科技创新成果竞赛项目申报书

项目名称：

申 报 者：

所在学校（全称）：

辅导教师：

辅导机构（全称）：

（提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！）

项目研究领域：（请在确认的学科上划“√”）

□物质科学（MS）

□生命科学（LS）

□地球与空间科学（ES） □技术与设计（TD） □行为与社会科学（SO）

项目申报类别：（请在确认的类别上划“√”）

□ 个人项目

□ 集体项目

山西省青少年科技创新大赛组织委员会制

A、申报者与辅导教师情况

说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况 姓 名 性别 民族 出生年月 小学学制 □五年制□六年制 年级 第学校全名 一申学校地址 报者 家庭住址 父亲姓名 母亲姓名 姓 名 工作单位 工作单位 性别 民族 身份证号码 学校电话 邮 编 家庭电话 出生年月 职务(或职称) 职务(或职称) 申报者 2寸免冠彩色近照 小学学制 □五年制□六年制 年级 署学校全名 名申学校地址 报者 家庭住址 父亲姓名 母亲姓名 姓 名 工作单位 工作单位 性别 民族 身份证号码 学校电话 邮 编 家庭电话 出生年月 职务(或职称) 职务(或职称) 申报者 2寸免冠彩色近照 小学学制 □五年制□六年制 年级 署学校全名 名申学校地址 报者 家庭住址 父亲姓名 母亲姓名 姓 名 辅 导 教 师 工作单位 工作单位 身份证号码 学校电话 邮 编 家庭电话 职务(或职称) 职务(或职称) 职务(或职称) 专业领域 联系电话 申报者 2寸免冠彩色近照 性别 出生年月 工 作 单 位 — 2 —

B、项目情况

项目研究时间 专利申请号 及批准号 开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日 申请号___ ____ 申请人姓名 申请日期 年 月 日 批准号_____ ______ 批准日期______年 月 日 论文登载报刊 论文登载报刊名称_____________________ 发表日期 年 月 日 和发表日期 说明：项目简介中须包含如下内容：1、项目摘要；2、该项目的选题是怎样确定的；3、设计(或研究)该项目的目的和基本思路；4、该项目的研究过程；5、该项目应用了哪些科学方法、科学原理；6、该项目的主要贡献(创新部分)；7、他人同类研究的情况调查；8、进一步完善该项目的设想；9、集体项目中申报者各自的工作分工。（限800字以内） 项目简介 C、申报者确认事宜

我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退申报者确认事宜还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。 申报者签名（手写）： 监护人签名（手写）： — 3 —

年 月 日 年 月 日 说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。

D．资格确认

1．上述申报者均为在校小学生（六年制或五年制）。 2．本项目是申报者于本年度于7月1日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。 辅导教师（或班主任）签名（手写）： 学校学籍管理部门盖章 学校校长（负责人）签名（手写）： 年 月 日 资格确认项目申报材料 E、项目申报材料

1．项目申报书 份。 2．项目研究报告 页, 项目查新报告 页。 3．附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。）： （1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等） 页； （2）项目研究活动照片 张； （3）项目研究活动日志 页； （4）数据光盘或软盘 张, 存储项目数据量 MB； （5）其它（请注明） 页。 F、市级组织机构审查以及推荐意见

市级组织机构审查以及推荐意见该项目申报者均为在校小学生，其项目是在两年内（2014年7月1日之后）完成的科技创新成果。 该项目于 年 月 日在 市第 届青少年科技创新大赛上被评为 等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第31届山西省青少年科技创新大赛。 市级组织机构负责人签名（手写）： (市级组织机构盖章) 年 月 日

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