PCI术后患者的社区干预

PCI术后患者的社区干预

作者：王宏锋

来源：《医学信息》2014年第05期

摘要：本文作者认为，实施规范的社区干预措施，可改善PCI术后患者的治疗依从性，有效控制冠心病危险因素，降低冠心病患者心脏不良事件的发生。在社区卫生服务过程中，规范PCI术后患者的随访和管理值得重视和推广。

关键词：PCI；心脏不良事件；社区干预；社区卫生服务；健康管理

冠心病是人类最主要的死亡原因之一，上个世纪发展起来的经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention PCI）能改善冠脉血流，减轻心绞痛症状，提高患者的生活质量，延长生命，同时手术创伤较小、方便，目前已成为治疗冠心病患者最有效的措施之一。然而，由于冠心病的危险因素持续存在，患者术后再发心脏不良事件的风险仍然存在，术后3～6个月支架内再狭窄率高达10～20%[1]。常见的心脏不良事件包括心源性死亡，非致死性心肌梗死，再次血运重建，包括PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG），脑卒中，心绞痛复发及心力衰竭等。目前尚无统一的冠心病社区防治指南和规范，对转诊回到社区的冠心病患者难以进行有效管理。PCI术后的院外管理已成为基层医院及医生的重要课题[2]。我单位自2009年开始将PCI术后患者纳入慢性病管理范围，采取系列有效健康干预措施，取得了预期效果，现报告如下。 1基本资料

婺城区秋滨街道位于浙江省金华市区西郊，社区卫生服务中心现有社区责任医师25人，承担辖区内15124位居民的预防、医疗、康复和健康促进工作。自2009年开始将经双向转诊回社区的32例PCI术后患者由社区责任医师负责随访，进行健康管理。32例患者中，男性22例，女性10例，年龄55～70岁，平均62.5岁。首次PCI术29例，再次PCI术3例。其中植入一个支架者17例，植入2个以上支架者15例。 2社区干预方法

2.1药物治疗与随访 督促患者坚持服用冠心病二级预防药物如抗血小板药物、β-受体阻滞剂和他汀类药物等。积极控制高血压、糖尿病，使血压、血糖血脂达标，改善冠心病的预后。提高患者服药依从性，告知患者不得擅自停药或改变药物的使用剂量、规格，重点于出院后1、2、3、6、12月通过专科门诊或住院定期随访，随访内容包括基本体格检查、身体质量指数（BMI）、行为干预、健康教育、血常规、凝血酶原时间国际标准化比值（PT-INR）、生化指标、血脂谱、心电图等。针对后期的冠心病患者进行三级预防，采取合理、适当的康复治疗措施，预防严重并发症，防止伤残的发生。

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2.2心理干预与健康宣教 改善患者抑郁焦虑状态，调节生理机能，减轻心理状态不佳而导致的心律失常、迷走神经反射和血管局部反应。根据患者病情、心理特点、理解能力、经济状况制定个性化健康教育计划，提高患者的治疗依从性。主要宣教内容包括：对疾病的认识、健康行为的重要性、规范运动及饮食与药物管理的重要性、PCI术后常见并发症及其防治等。社区责任医师可利用讲座、健康处方、视频教学、宣传栏、QQ邮件、电话回访等多种方式进行集体和个别的健康宣教。

2.3改善生活方式，通过实施个体化行为干预促使患者建立健康的行为和生活方式，包括纠正不良饮食习惯 、纠正血脂紊乱、戒烟、限酒、减轻体重。针对血脂异常患者强调饮食治疗和改善生活方式，包括减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入，增加植物固醇以及可溶性纤维的摄入，参加轻中度的体力活动等。同时要加强患者家属、子女的指教育导，促进患者健康行为和生活方式的建立。许玉荣[3]等研究后认为，家庭功能良好的患者较家庭功能障碍的患者治疗依从性好，PCI术后患者的治疗依从性与家庭的成长度、情感度、亲密度的关系显著相关。良好的家庭关怀可提高PCI术后患者的治疗依从性。 3讨论

冠心病是一种行为相关性疾病，手术治疗只是治疗过程的一部分，术后良好的健康相关行为是确保手术效果、提高生活质量的主要因素[4]。随着支架技术的进步、临床经验的积累及药物支架的改进，PCI术在冠心病的治疗方面备受重视。急性冠脉综合征（ACS）的危险因素治疗主要包括高血压、血脂异常、糖尿病和吸烟这四个核心危险因素，均应达标，才能延缓再次发生不良心血管事件[5]。我国的血脂控制达标率仅26.5%，其中冠心病患者的血脂达标率仅为16.6%[6]。因此对于PCI术后患者在进行标准冠心病二级预防方案治疗时应强调控制血脂水平的重要性。因知识缺乏、年龄及缺乏有效的家庭支持系统，PCI术后患者的治疗依从性不高[7]。基层医院对PCI术后患者开展长期的连续性随访，并对患者出现的问题随时干预，可有效改善治疗依从性。除了省市大医院的介入术后随访小组，基层医院对于PCI术后的院外随访管理具有重大意义。我们认为，在社区卫生服务机构，开展冠心病规范的社区干预，有利于预防发病，减少心脏不良事件、防止并发症并降低医疗费用。 参考文献：

[1]吕树铮，宋现涛，陈韵岱，等.中国大陆2005年度经皮冠状动脉介入治疗登记调查研究结果初步分析[J].中华心血管病杂志，2006，34（11）：966-970.

[2]郭涛，王小燕，华彦波.加强基层医院对冠心病PCI术后患者的院外指导[J].中国现代药物应用，2011，1（5）：234-235.

[3]许玉荣，冯蕾，刘爱梅，等.PCI术后患者治疗依从性与家庭关怀的关系研究[J].国际护理学杂志，2009，5：664-665.

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[4]李清，方蘅英，蔡丽梅.出院后护理干预对PCI术后患者健康相关行为的影响[J].湖北民族学院学报，2012.29（3）：45-46.

[5]陈勇俊.PCl术后冠状动脉再狭窄机制及防治措施[J].吉林医学，2012，l1（33）：7223-7224.

[6]《中国成人血脂异常防治指南》制定联合委员会，中国成人血脂异常防治指南[S].北京：中华心血管病杂志，2007，35（5）：390-409.

[7]陈恒.PCI术后冠心病患者生活方式依从性调查分析及护理对策[J].中国社区医师，医学专业，2012，14（22）：315. 编辑/申磊