四、应急管理
评审标准 评审要点 支撑材料 自评等级 1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 1.4.1.1 【C】 1.各级政府应急预 遵守国家法律、1.各级各类人员了解国家有关法律、法规案； 法规，严格执行和各级政府制定的应急预案的内容。（院2.政府相关文件； 各级政府制定的办） 3.突发事件医疗救应急预案，承担2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功援预案； 突发公共事件的能和承担的任务。（院办） 4.防控预案； 医疗救援和突发3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事5.响应机制（并入防公共卫生事件防件的医疗救援。（医务科） 控预案）。 控工作。 4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫院办负总责 生事件防控工作。（医务科） 5.有完备的应急响应机制。（院办） 【B】符合“C”，并 1.医院总应急预案 1.有主管职能部门负责应急管理工作，相及流程； 关人员熟悉应急预案以及医院的执行流2.工作记录。 程。（院办） 2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。（医务科、护理部、预防保健科、门诊部） 【A】符合“B”，并 分析总结记录。 对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。（医务科） 1.4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制（★） 1.4.2.1 【C】（院办） 1.医院总应急预案； 建立健全医院应1.有医院应急工作领导小组，负责医院应2.见1； 急管理组织和应急管理。 3.见1； 急指挥系统，负2.有医院应急指挥系统，院长是医院应急4.见1； 责医院应急管理管理的第一责任人。 5.见1加流程图； 工作。 3.有主管职能部门负责日常应急管理工6.见1； （★） 作。 7.考试考核记录。 院办负总责 4.有各部门、各科室负责人在应急工作中 的具体职责与任务。 5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1.见C级1； 1.有院内、外和院内各部门、各科室间的2.信息报告与发布协调机制，有明确的协调部门和协调人。制度（可并入总应急（院办） 预案）； 2.有信息报告和信息发布相关制度。（院3.见C级1 办） 3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。（院办、总务科、设备科） 【A】符合“B”，并 1.应急演练记录； 1.有应急演练或应急实践总结分析，对应2.新闻发言人制度急指挥系统的效能进行评价，持续改进应（可并入应急预急管理工作。（院办） 案）。 2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。（院办） 1.4.3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（★） 1.4.3.1 【C】 潜在风险评估记录。 开展灾害脆弱性组织有关人员对医院面临的各种潜在危分析，明确医院害加以识别，进行风险评估和分类排序，需要应对的主要明确应对的重点。（院办） 突发事件及应对【B】符合“C”，并 灾害脆弱性分析报 策略。 有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能告。 （★） 造成的影响以及医院的承受能力进行系院办负总责 统分析，提出加强医院应急管理的措施。 （院办、医务科、护理部、门诊部、总务科、保卫科、设备科、信息科） 【A】符合“B”，并 相关应急预案（医 定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点疗、后勤等应急预进行调整，对相应预案进行修订，并开展案），应急预案版次，再培训与教育。（院办、医务科、护理部、应急预案培训记录。 院感办、门诊部、总务科、保卫科、设备科、信息科） 1.4.3.2 【C】 1.各专项应急预案 编制各类应急预1.根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专和操作流程，有流程案 项预案，明确应对不同突发公共事件的标图； （★） 准操作程序。（各职能科室） 2.医院总应急预案，院办负总责 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案部门应急预案及其 和部门预案，明确在应急状态下各个部门流程图； 的责任和各级各类人员的职责以及应急3.节假日及夜间应反应行动的程序。（各职能科室） 急预案（可并入总应3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配急预案或部门应急备充分的应急处理资源，包括人员、应急预案）； 物资、应急通讯工具等。（各职能科室） 4.总应急预案中要有组织架构图。 【B】符合“C”，并 医院应急预案手册。 编制医院应急预案手册，方便员工随时查
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阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。（院办） 【A】符合“B”，并 应急预案版次。 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。（各职能科室） 1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 1.4.4.1 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 院办负总责 【C】 1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。（各职能科室） 2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。（全院各科室） 3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。（院办及相关科室） 【B】符合“C”，并 1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。（各职能科室） 2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。（全院各科室） 3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。（院办） 4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。（医务科、护理部、院感办、门诊部、预防保健科） 【A】符合“B”，并 应急预案与流程的员工知晓率达到100%。（院办） 【C】 1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。 2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。 3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。 4.员工都应知晓停电时的对策程序。 【B】符合“C”，并 1.对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。 2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。 3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。 1.应急培训与考核 计划；培训考核记录； 2.防灾训练记录； 3.突发事件演练记录（要有图片资料）。 1.培训考核记录； 2.考核记录； 3.联合演练记录； 4.传染病爆发应急演练。 考核资料、现场提问。 1.医院停电总体预案和主要部门（例如手术室、ICU、急诊科、信息科、医技科室等）应急预案； 4.现场提问。 1.4.4.2 医院有停电事件的应急对策。 1.电路维护与负荷试验记录； 2.见应急预案； 3.常规维护记录。 3
【A】符合“B”，并 1.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。 2.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。 3.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。 1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。总务科、设备科、 1.4.5.1 制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。 总务科、设备科负总责，院办监管 【C】 1.有应急物资和设备的储备计划。 2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。 1.排班表，交接班记录； 2.相关部门停电应急处理记录（总务科、停电科室停电记录时间、处理要一致）； 3.监管记录。 1. 有应急物资和设备的储备计划； 2. 有应急物资和设备的管理制度、审批程序； 3. 有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。 1.维护记录、自查记录； 3.主管部门监管记录。 【B】符合“C”，并 1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。 2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。 3.有主管职能部门监管记录。（院办） 【A】符合“B”，并 与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。 供应协议。 第二章 医院服务
4.10.3.2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。 总务科负责、院感办指导协助 【C】 1.按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。院感办、总务科 2.各类医疗废物、污水处理符合相关规范。总务科 3.对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。总务科、院感办 【B】符合“C”,并 主管部门履行监管，对落实情况进行监督检查。总务科、院感办 【A】符合“B”,并 医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。总务科 1《医疗废物管理条例》. 医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范； 2.见1； 3.培训记录，访谈，实地查看。 监管记录 环保部门评估报告 4
二十三、临床营养管理与持续改进 评审标准 评审要点 支撑材料 自评等级 4.23.1营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》等相关法律法规。 4.23.1.1 设营养科（室），并配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。 【C】 1.设置营养科（室）。 2.配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。 3.营养医师具有执业医师证书，具备相应的基本技能。 4.营养护士具有执业护士证书，具备相应的基本技能。 5.有各级各类人员岗位职责。 6.各级各类人员熟悉并履职本岗位职责。 【B】符合“C”，并 1.营养科设有营养门诊、营养代谢实验室（可在检验科内设置）、治疗膳食配置室、场内营养配置室。 2.临床营养专业人员与床位比不少于1∶200。 3.营养医师占专业人员的比例≥50%，有完整的人才梯队。 4.科室负责人应具备营养专业或医学专业学历背景及副主任医师以上职称。 【A】符合“B”，并 1.营养食堂有A级资质证书。 2.医院有肠外营养配置室（可在药学部设置）。 3.科室主任为正高职或担任全国性、省级专科协会的常委。 4.23.1.2 【C】 开展临床营养工作。 1.有满足营养门诊工作的基本设 施。 2.肠内营养配制室具备相应工作条件。 3.开展营养风险筛查和营养评定。 4.治疗膳食配制部门按操作区配备基本使用设备。 【B】符合“C”，并 1.营养门诊每周不少于5个单元。 2.肠内营养制剂的应用种类不少于10种。 5
【A】符合“B”，并 4.23.1.3 营养科（室）建立健全并落实临床营养工作管理制度，并对各级人员进行岗位培训。 1.开设社区营养门诊。 2.与临床科室合作开展专科营养门诊。 3.开设健康体检营养咨询服务。 【C】 1.各项规章制度齐全。如查房、会诊制度及值班、交接班制度，食品卫生相关制度，医院感染管理制度，设备维护维修制度，工作人员职业道德、行为规范与考核制度等。 2.监督指导营养食堂财会和成本核算、财务管理、库房管理制度以及卫生制度等。 3.若是外包服务，医院则需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。 4.对各级人员进行岗位培训。 【B】符合“C”，并 1.制定食品操作（准备、处理、贮存、运送）标准与程序。 2.配送食品有保温措施，在盛装后能在40分钟内送至病房。 3.若用统一餐具，能在病人用餐后30分钟内回收餐具撤离病房。 4.制定食物残渣、餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序。 【A】符合“B”，并 有主管职能部门定期对营养管理进行督导检查，持续改进营养管理工作。 4.23.2有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。 4.23.2.1 【C】 医院现行的规章制有“住院患者的各类膳食的适应证度,有“住院患者的各和膳食应用原则”。 类膳食的适应证和【B】符合“C”，并 膳食应用原则”。 有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册。 【A】符合“B”，并 有独特的治疗膳食种类及制备技术。 4.23.2.2 【C】 住院医师遵循规章住院医师遵循规章制度,执行膳食制度,执行膳食医嘱。 医嘱。 6
【B】符合“C”，并 有完整明晰的膳食医嘱执行路径。 【A】符合“B”，并 有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。 4.23.3对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。 4.23.3.1 【C】 对住院患者实施营1.营养医师定期查房，参与临床病养评估，接受营养会历讨论,完成重点患者营养病历记诊，提供营养支持方录,。 案，按照《病历书写2.对住院患者实施营养评估，接受基本规范（试行）》特殊、疑难、危重及大手术患者的的要求进行记录。 营养会诊。 3.提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案。 4.按照《病历书写基本规范》的要求进行记录。 【B】符合“C”，并 有营养科与临床各科的协作机制。 【A】符合“B”，并 有重点病房进行营养风险筛查。 4.23.4开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及家属的意见。 4.23.4.1 【C】 1.能提供各种诊断及治疗膳食服务。 2.对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。 3.进行营养与健康宣传教育服务。 4.在出院时提供膳食营养指导。 5.为临床医护人员提供临床营养学信息。 6.与临床医护人员进行良好的沟通。 【B】符合“C”，并 1.有多种形式的疾病营养指导、营养健康教育资料。 2.定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属的意见，及时进行总结分析。 3.住院患者治疗膳食就餐率≥60%以上。 为住院患者提供适合其病情治疗需要的膳食，住院患者治疗膳食就餐率≥80%以上。 7
【A】符合“B”，并 1.有持续性的改进措施。 2.住院患者治疗膳食的就餐率≥80%。 4.23.5科室有质量与安全管理小组或专人负责质量管理工作，，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。 4.23.5.1 科室有质量管理小组或专人负责质量管理，开展质量与安全管理。 【C】 1.科室有质量管理小组或专人负责质量管理，开展质量与安全管理。 2.有明确的质量与安全指标。 【B】符合“C”，并 科室能运用适宜的评价方式与质量管理工具，定期评价营养管理工作，对重点患者全程营养诊疗服务进行追踪评价。 【A】符合“B”，并 根据评价情况，持续改进营养管理，各科室和患者对营养工作满意度高。 第六章 医院管理
八、后勤保障管理 评审标准 评审要点 支撑材料 自评等级 6.8.1有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。 6.8.1.1 【C】 1.后勤保障管理组织 后勤保障管理1.后勤保障管理组织机构健全，规章架构图，规章制度，组织机构健全，制度完善，岗位职责明确，体现“以病岗位职责 规章制度完善，人为中心”，满足医疗服务流程需要。 2.提问，定期教育培人员岗位职责2.后勤人员知晓岗位职责和相关制训记录 明确。后勤保障度，有定期教育培训活动。 服务坚持“以病【B】符合“C”，并 为患者、员工服务具 人为中心”，满足后勤保障部门有为患者、员工服务的体措施及工作记录 医疗服务流程具体措施并得到落实。 需要。 【A】符合“B”，并 满意度调查 患者、员工对服务工作满意度高。 6.8.2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 6.8.2.1 【C】 1.水、电、气等后勤 水、电、气等后1.有水、电、气等后勤保障的操作规保障操作规范，人员勤保障满足医范，合理配备人员，职责明确，按规配置名单，相关执业院运行需要。严定持证上岗。 证件。 格控制与降低2.水、电、气供应的关键部位和机房2.现场查看，警示标能源消耗，有具有规范的警示标识，张贴和悬挂相关识、原理图、值班表
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体可行的措施与控制指标。（★） 操作规范和设备设施的原理图，作业及值班记录 人员 24 小时值班制。 3.日常维护记录，台3.有日常运行检查、定期定级维护保账 养，且台账清晰。 4.工作流程图，故障4.有明确的故障报修、排查、处理流报修联系电话，维修程，有夜间、节假日出现故障时的联记录 系维修方式和方法。 5.应急预案及演练记5.有水、电、气等后勤保障应急预案，录。 并组织演练。 【B】符合“C”，并 节能降耗、控制成本 有节能降耗、控制成本的计划、措施计划、措施与目标，与目标并落实到相关科室与班组。 任务分解 【A】符合“B”，并 督导改进记录 1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。 2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。 3.节能降耗工作有成效。 6.8.2.2 【C】 1.物流组织架构图 有完善的物流1.物流系统完善，有专职部门负责。 2.物资申购等制度、供应系统，物资2.有明确的物资申购、采购、验收、流程图，记录资料 供应满足医院入库、保管、出库、供应、使用等相3.物资存量管理及应需要。 关制度与流程，记录完整。 急物资采购预案 总务科、设备科3.有适宜的存量管理及应急物资采购负总责 预案。 【B】符合“C”，并 1.物资采购管理制 1.依据使用部门业务需求和意见，制度，采购计划及采购定物资采购计划。 记录 2.有物资下送科室相关制度并严格执2.物资下送科室制行。 度，及下送记录。 【A】符合“B”，并 物流工作分析评价 定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。 6.8.3为员工提供膳食服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。 6.8.3.1 【C】 1.医院膳食服务人员 有专职部门或1.根据医院规模，有专职部门和人员名单，组织架构图 专人负责医院负责医院膳食服务。 2.食品卫生安全管理膳食服务，并建2.有各项食品卫生安全管理制度和岗制度、岗位职责 立健全各项食位责任。 3.相关证件，现场查品卫生安全管3.膳食服务外包的，医院需确认供应看 理制度和岗位商生产、运输及院内分送场所的设施4.提问 责任 与卫生条件符合国家食品卫生法规总务科负总责 要求。 4.相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。 9
【B】符合“C”，并 1.建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管体系，保障食品安全，满足供应，开展监管评价。 2.有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。 【A】符合“B”，并 定期征求就餐人员意见，开展膳食服务追踪与评价，并持续改进。 6.8.3.2 食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。总务科负总责 【C】 1.有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要求。 2.有食品留样相关制度。 3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1.有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。 2.有监管评价及相关记录。 【A】符合“B”，并 根据监管情况改进食品卫生管理。 【C】 1.有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。 2.相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。 【B】符合“C”，并 有根据预案开展的应急演练，有记录、有总结和改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进措施得到落实。 1.餐饮服务质量监控组织架构图，监管记录 2.下送餐饮工作规定及记录 征求意见表，督导改进记录 1.食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度 2.食品留样相关制度 3.提问 1.食品卫生管理工作记录 2.监管记录 督导改进记录 1.突发食品安全事件应急预案 2.提问 6.8.3.3 有突发食品安全事件应急预案。 总务科负总责 应急演练记录、总结及改进措施 应急督导改进记录 6.8.4有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。 6.8.4.1 【C】 1.医疗废物和污水处 建立健全医疗1.有医疗废物和污水处理管理规章制理管理规章制度和岗废物和污水处度和岗位职责。 位职责 理管理规章制2.污水处理系统符合相关法律法规的2.现场查看 度和岗位职责。 要求。 3.负责人员名单，培总务科负总责 3.有专人负责医疗废物和污水处理工训合格证 作，上岗前经过相关知识培训合格。 【B】符合“C”，并 监管记录 主管部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。 【A】符合“B”，并 督导改进记录 有根据监管情况的改进措施并得到落实。
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6.8.4.2 工作人员的安全防护符合规定。 总务科负总责 【C】 1.有安全防护规定。 2.工作人员经过相关培训合格。 1.安全防护规定 2.培训记录、培训合格证 【B】符合“C”，并 监管记录 有安全防护的监管和完整的监管资料。 【A】符合“B”，并 督导改进记录 有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。 6.8.4.3 【C】 1.医疗废物处理运行医疗废物处置1.医疗废物处置设施设备运转正常，日志 和污水处理符有运行日志。 2.污水处理系统运行合规定。 2.污水处理系统设施设备运转正常，日志、监测记录 总务科负总责 有运行日志与监测的原始记录。 3.环保评价报告 3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。 【B】符合“C”，并 监管记录 主管部门依据相关标准和规范进行监管。 【A】符合“B”，并 1.督导改进记录及措1.有根据监管情况改进工作的具体措施 施并得到落实。 2.查看记录 2.无环保安全事故。 6.8.5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求符合规范。 6.8.5.1 安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。保卫科负总责 【C】 1.安全保卫组织健全。 2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。 3.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。 4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。 【B】符合“C”，并 安全保卫人员经过相应的技能培训。 1.安全保卫组织架构图 2.医院安全保卫部署方案和管理制度 3.保卫人员信息一览表，岗位职责 4.提问 技能培训记录 监管记录 【A】符合“B”，并 有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。 6.8.5.2 【C】 有应急预案，定1.有安全保卫应急预案。 期组织演练。 2.相关人员知晓安全保卫应急预案的保卫科负总责 相关内容和要求。 【B】符合“C”，并 定期（至少每年一次）组织演练。 1.安全保卫应急预案 2.提问 演练记录 【A】符合“B”，并 督导改进记录 有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。 6.8.6安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。
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6.8.6.1 安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。保卫科负总责 6.8.6.2 合理使用视频监控资源。 保卫科负总责 【C】 1.各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。 2.有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。 3.有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。 4.视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。 5.视频监控系统的技术要求应符合公安部“视频安防监控系统技术要求”。 【B】符合“C”，并 1.视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。 2.医院有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能在1小时内现场响应，并保证故障现场解决时间降低到2小时以内。有完整的监管记录和维护记录。 【A】符合“B”，并 监控设备设施完好率100%，监控安全有效。 【C】 1. 有视频监控资源使用有制度与程序。 2. 有明确的隐私保护规定。 3. 进行24小时图像记录，保存时间≥30天。 4. 系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差≤30秒。 【B】符合“C”，并 1.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。 2.保护隐私的具体措施能到位。 3.有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。 【A】符合“B”，并 1.视频监控资源保存真实、完好、有效，在规定时限内无信息丢失。 2.有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。 1.现场查看 2.全员安全网络信息库和设备设施清单 3.视频监控系统应用解决方案，现场查看 4.视频监控室管理制度。 5.公安部“视频安防监控系统技术要求” 1.实地查看 监管记录、维护记录 督导改进记录 1.视频监控资源使用有制度，流程图 2.隐私保护规定 3.现场查看图像记录 4.现场查看。 1.视频监控资源使用权限管理规定及工作记录 2.见1 3.审批记录，视频资源使用记录 1.实地查看 2.督导改进记录 6.8.7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。 12
6.8.7.1 消防安全管理。（★） 保卫科负总责，各科室配合 【C】 1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。 2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。 3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。 4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。 5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。 6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。 【B】符合“C”，并 1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。 2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。 3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。 【A】符合“B”，并 医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。 6.8.7.2 【C】 加强特种设备1.有管理制度和管理人员岗位职责。 管理。 2.有操作规程，专人负责，作业人员设备科、总务科持证上岗，有相关操作记录。 负总责 3.有维护、维修、验收记录。 4.年检合格，并公示年检标签。 1.消防安全管理制度、教育制度和应急预案 2.消防安全管理措施，组织架构图 3.新员工培训考核记录，消防安全教育培训记录 4.监管记录 5.现场查看 6.监管记录 1.消防演练记录，图片视频资料 2.提问，现场查看 3.科室消防安全职责分工图 实地查看。消防验收记录。 1.特种设备管理制度、岗位职责 2.特种设备操作规程，操作记录，上岗证 3.维护、维修、验收记录 4.年检合格证 1.培训记录，三级安全教育卡 2.特种设备清单和档案资料，监管记录 督导改进记录 1.危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责 2.培训记录，资质证 【B】符合“C”，并 1.定期进行培训教育，有三级安全教育卡。 2.主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。 【A】符合“B”，并 特种设备完好率100%。 6.8.7.3 【C】 加强危险品管1.有危险品安全管理部门、制度和人理。保卫科监员岗位职责。 管，设备科、药2.作业人员熟悉岗位职责和管理要
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剂科、病理科、高压氧科、核医学科、检验科等各负其责，医务科、护理部协助 求，经过相应培训，取得相应资质。 书 3.有完整的危险品采购、使用、消耗3.危险品采购、使用、等登记资料，帐物相符。 消耗等登记资料 4.有相应的危险品安全事件处置预4.危险品安全事件处案，相关人员熟悉预案及处置程序。 置预案，提问 【B】符合“C”，并 1.现场查看 1.加强危险品监管，重点为易燃、易2.监管记录 爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。 2.定期进行巡查，专人负责，有相关记录。 【A】符合“B”，并 督导改进记录 主管部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。 6.8.8后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。 6.8.8.1 【C】 1.相关岗位操作人员遵守国家法律、1.遵守国家法律、法规要求，相关岗应的上岗证、操作证 法规要求，相关位操作人员应具有上岗证、操作证，2.现场考核 岗位操作人员法律、法规无特别要求的其他非专业应具有上岗证、特殊工种，经相关省级行业协会的培操作证，且操作训合格。 人员应掌握技2.操作人员均掌握技术操作规程。 术操作规程。 【B】符合“C”，并 教育培训记录 总务科负总责 定期参加或举办相关教育培训活动。 【A】符合“B”，并 监管记录 有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。 6.8.9医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。 6.8.9.1 环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。 总务科负总责 【C】 1.有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作，制订环境卫生工作计划并组织实施。 2.医院环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。 【B】符合“C”，并 有上述工作的监管，制订并落实改进环境卫生工作的计划和措施。 1.爱国卫生运动委员会组织架构图，工作计划、总结 2.现场查看及无烟医院相关资料 监管记录，改进环境 卫生工作计划及措施 上级表彰文件 【A】符合“B”，并 医院获得政府有关部门关于环境卫生或绿化工作或无烟医院的表彰或称号。 6.8.10 对外包服务质量与安全实施监督管理。 6.8.10.1 制订外包业务管理制度。
【C】 1.有主管职能部门与专人负责外包业务管理，制订外包业务的遴选、管理14
1.保洁等外包的相关资料，管理制度、办法 总务科负总责 等相关制度和办法。 2.所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务，以及服务的内容和标准。 3.有外包业务的项目评估和审核制度与程序。 【B】符合“C”，并 1.有外包业务的监督考核机制。 2.有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。 3.能根据实际情况（如政策法规、功能任务变化等）定期与外包业务承包者进行沟通和协商，必要时修订外包合同。 【A】符合“B”，并 1.有年度外包业务管理的质量安全评估报告。 2.有年度外包业务管理的内部审计报告。 3.有改进外包业务质量的机制与案例。 2.保洁等外包协议 3.保洁等外包的评估和审核制度与程序 1.保洁等监督考核机制 2.考核记录 3.保洁等协议修订 1.保洁等管理质量安全评估报告 2.年度保洁等管理内部审计报告 3.保洁等管理质量改进机制 九、医学装备管理
评审标准 评审要点 支撑材料 自评等级 6.9.1医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。 6.9.1.1 【C】 1.医学装备委员会组 建立医学装备1.根据“统一领导、归口管理、分级负织架构图，三级管理管理部门。 责、责权一致”原则建立院领导、医学制度 设备科负总责 装备管理部门和使用部门三级管理制2.管理制度 度，成立医学装备委员会。 2.根据国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准要求，履行医学装备管理。 【B】符合“C”，并 提问，工作记录 职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。 【A】符合“B”，并 监管考核机制及记录 有监管和考核机制，有监管和考核记录。 6.9.2有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。 6.9.2.1 【C】 1.设备管理及使用人 建立医学装备1.根据医院规模及医学装备情况建立员信息一览表 管理组织技术相应的医学装备部门和装备管理与使2.岗位培训合格证 队伍，人员配用技术队伍，专（兼）职医学装备的3.现场查看 置合理。 管理与维护、维修，人员配置合理。
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设备科负总责 2.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。 3.有适宜的装备维修场地。 【B】符合“C”，并 医学装备培训考核记对医学装备使用人员进行应用培训和录 考核，合格后方可上岗操作。 【A】符合“B”，并 有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。 考核再培训机制及记录 1.医学装备管理制度、人员岗位职责 2.医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程图 监管与考核机制 6.9.2.2 制定相关工作制度、职责和工作流程。 设备科负总责 【C】 1.有医学装备管理制度、人员岗位职责。 2.有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。 【B】符合“C”，并 有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。 【A】符合“B”，并 监管记录。考核记录。 1.有根据监管情况进行改进的措施并得到落实。 2.有考核的相关资料。 6.9.3按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。 6.9.3.1 【C】 1.医学装备发展规划 制定常规与大1.有医学装备配置原则与配置标准，和配置方案 型医学装备配根据医院功能定位和发展规划，制订2.医学装备购置论证置方案。设备医学装备发展规划和配置方案。优先制度与决策程序，医科负总责 配置功能适用、技术适宜、节能环保学装备可行性论证报的装备。注重资源共享，杜绝盲目配告 置。 3.大型设备配置许可2.有医学装备购置论证相关制度与决证 策程序，单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证 3.购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。 【B】符合“C”，并 1.实地查看 1.有根据全国卫生系统医疗器械仪器2.健全的医学装备档设备分类与代码，建立的医学装备分案管理制度与完整的类、分户电子账目，实行信息化管理。 档案资料 2.有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则，做到档案齐全、账目明晰、帐物
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相符、完整准确。 6.9.3.2 有大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析。 财务科、门诊部负总责，设备科协助 【A】符合“B”，并 有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资料。 【C】 1.有医学装备使用评价相关制度。 2.有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价。 监管记录、审计记录 【B】符合“C”，并 分析评价报告提供给装备委员会并反馈到有关科室。 【A】符合“B”，并 1.督导改进记录 1.分析评价报告涉及的问题得到改2.见1 进。 2.分析评价报告的结果用于调整相关装备采购参考。 6.9.4开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。 6.9.4.1 【C】 1.医学装备临床使用 加强医学装备1.有医学装备临床使用安全控制与风安全控制与风险管理安全有效管险管理的相关工作制度与流程。 的相关工作制度与流理，对医疗器2.有医学装备质量保障，医学装备须程图 械临床使用安计（剂）量准确、安全防护、性能指2.质量保证书 全控制与风险标合格方可使用。 3.医学装备临床使用管理有明确的3.有生命支持类、急救类、植入类、安全监测与报告制度 工作制度与流辐射类、灭菌类和大型医用设备等医4.医学装备临床使用程。建立医疗学装备临床使用安全监测与报告制安全事件监测与报告器械临床使用度。 制度与措施 安全事件监测4.有鼓励医学装备临床使用安全事件5.提问 与报告制度。 监测与报告的措施。 设备科负总责 5.相关临床、医技使用部门与医学装制 备管理部门的人员均能知晓。 【B】符合“C”，并 1.医疗器械临床使用 1.主管部门建立医疗器械临床使用安安全监测和安全事件全监测和安全事件报告分析、评估、报告分析、评估、反反馈机制，根据风险程度，发布风险馈机制及相关记录 预警，暂停或终止高风险器械的使用。 2.医疗器械临床使用2.及时向卫生行政部门和有关部门报安全事件信息资料 告医疗器械临床使用安全事件，有完整的信息资料。 1.医学装备使用评价制度；2.大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价 分析评价报告 17
6.9.4.2 放射与放疗等装备相关机房环境安全符合要求。 设备科负总责 【A】符合“B”，并 1.有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制。 2.有医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析资料。 【C】 1.放射与放疗等装备的机房设计、建设、防护装修和设施符合安全、环保等有关要求。 2.机房显著位置有规范的警示标识。 3.医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。 【B】符合“C”，并 医学装备管理部门对机房环境定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。 【A】符合“B”，并 有根据监测情况改进机房安全的措施并得到落实。 【C】 1.特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。 2.特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。 【B】符合“C”，并 装备管理部门对特殊装备定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。 【A】符合“B”，并 有根据自查和监测情况改进特殊装备安全的措施并得到落实。 【C】 1.有计量设备监测管理的相关制度。 2.有计量设备清单、定期检测记录和维修记录等相关资料。 3.经检测的计量器具有计量检测合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致。 【B】符合“C”，并 为临床提供准确的计量设备，无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。 【A】符合“B，”并 医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内。 1.对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制 2.追踪分析资料 1.现场查看 2.现场查看警示标识 3.放射与放疗等装备相关机房防护要求及措施，提问。 自查记录、监测记录 督导改进记录 6.9.4.3 加强特殊装备技术安全管理。 设备科负总责 1.特殊装备生产、安装及相关许可证明 2.特殊装备操作人员上岗证书 自查、监测记录 督导改进记录 6.9.4.4 加强计量设备监测管理。 设备科负总责 1.计量设备监测管理 制度 2.计量设备清单、定期检测记录和维修记录等相关资料 3.登记记录，现场查看 现场查看，自查记录 计量检测合格证明记录 6.9.5有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。 6.9.5.1 【C】 1.医疗仪器设备使用 建立医疗仪器1.有医疗仪器设备使用人员操作培训人员操作培训和考核设备使用人员和考核制度与程序。 制度与程序
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操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。 设备科负总责 2.医疗设备操作人员经过相应设备操2.培训记录 作培训。 3.咨询服务记录，工3.医疗装备部门为临床合理使用医疗作记录 器械提供技术支持、业务指导、安全保障与咨询服务。 【B】符合“C”，并 1.医疗设备操作手 1.有医疗设备操作手册并随设备存册，现场查看 放，供方便查阅。 2.设备操作人员考核2.有设备操作人员的考核记录。 记录 3.装备管理部门对设备使用情况定期3.监管记录 监管，提供技术服务和咨询指导。 【A】符合“B”，并 分析报告 职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期。 6.9.6有保障装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。 6.9.6.1 建立保障装备的管理制度与规范。 设备科负总责 【C】 1.有保障医学装备使用管理相关制度和规范。 2.医学装备管理部门对医学装备实行统一的保障（保养、维修、校验、强检）管理，并指导操作人员履行日常保养和维护。 3.有全院装备清单和具体保障要求与规范。 【B】符合“C”，并 1.有医学装备保障情况的登记资料，信息真实、完整、准确。 2.有医学装备故障维修情况的分析报告，用于指导装备的规范使用。 【A】符合“B”，并 有根据对装备使用监管分析提出整改措施并得到落实。 【C】 1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。 2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。 【B】符合“C”，并 主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。 【A】符合“B”，并 急救类、生命支持类装备完好率100%。 1．设备使用管理制度规范 2.操作人员信息一览表，工作记录 3.全院设备清单、具体设备管理规范 1.医学装备登记资料 2.分析报告 督导改进记录 6.9.6.2 用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★） 设备科负总责，护理部、医务科、门诊部协助 1.急救类、生命支持 类医学装备应急预案 2.现场查看，设备日常管理记录 监管记录 现场查看 19
6.9.6.3 建立全院保障装备应急调配机制。 设备科负总责 【C】 1.医学装备应急预案 1.建立医学装备应急预案的应急管理应急管理程序，紧急程序，装备故障时有紧急替代流程。 替代流程 2.优先保障急救类、生命支持类装备的2.见1 应急调配。 3.提问 3.医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序。 【B】符合“C”，并 演练记录、监管记录 有装备应急调配演练和监管。 【A】符合“B”，并 督导改进记录 有根据监管提出整改措施并得到落实。 6.9.7加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。 6.9.7.1 加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。 设备科、招标办负责 【C】 1.医用耗材和一次性 1.有医用耗材（包括植入类耗材）和一使用无菌器械管理制次性使用无菌器械管理制度与程序以度与程序，相关记录 及相关记录（采购记录、溯源管理、2.医用耗材和一次性储存管理、档案管理、销毁记录等）。 使用无菌器械采购记2.有医用耗材（包括植入类耗材）和一录 次性使用无菌器械的采购记录管理。3.医用耗材和一次性采购记录内容应当包括企业名称、产使用无菌器械使用程品名称、原产地、规格型号、产品数序与记录 量、生产批号、灭菌批号、产品有效4.不良事件监测与报期、采购日期等，确保能够追溯至每告制度与程序 批产品的进货来源。 3.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用程序与记录。 4.有不良事件监测与报告制度与程序。 【B】符合“C”，并 1.高值耗材和一次性 1.主管部门职责明确，对高值耗材（包使用无菌器械采购与括植入类耗材）和一次性使用无菌器使用情况监督检查记械采购与使用情况监督检查。 录；2.鼓励相关不良2.有鼓励相关不良事件监测与报告措事件监测与报告制施和报告记录。 度、报告记录 【A】符合“B”，并 分析报告 有监管情况与不良事件的分析报告，有改进措施并得到落实。 6.9.8科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。 6.9.8.1 成立科室医学装备质量与安全管理的团队。 设备科负总责 【C】 1.由科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，负责医疗装备的质量和安全管理。 2.有保证服务质量的相关文件，包括岗位职责，继续教育，医学装备的管理、1.科室医学装备质量 与安全管理组织架构 2. 保证服务质量的相关文件，包括岗位职责，继续教育，医学装备的管理、使用、 20
6.9.8.2 有明确的质量与安全指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。 各相关科室负总责，设备科监管 使用、维修，安全防护管理相关制度，医学装备意外应急管理等相关制度。 3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1.有从事医学装备质量和安全管理员工的质量管理基本知识和基本技能培训与教育。 2.有落实各项规章、制度、规范等管理文件的监管与分析。 【A】符合“B”，并 根据实际情况变化及时修订相应的制度，并有培训、试用、再完善的程序。 【C】 1.医学装备部门有明确的质量与安全指标。 2.科室能开展定期评价活动，解读评价结果。 （1）操作者自我检查。 （2）专（兼）职人员质控活动。 （3）有医学装备、器械临床使用安全与风险管理监测的制度与记录。 （4）有临床使用医学装备、器械所致意外事件的防范措施，发生后有报告、检查、处理的流程和规定与记录。 3.相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求。 【B】符合“C”，并 1.定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。 2.对存在问题与缺陷有改进措施及落实情况评价。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 维修，安全防护管理相关制度，医学装备意外应急管理等相关制度；3.提问 1.培训记录 2.监管记录 制度修订标识，培训、 试用、再完善程序。 1．设备科质量与安全 指标 2.自查记录，质控活动记录，医学装备、器械临床使用安全与风险管理监测的制度与记录，临床使用医学装备、器械所致意外事件的防范措施发生后，有报告、检查、处理的流程和规定与记录 3. 提问 1.通报 2.监管记录 督导改进记录 十、院务公开管理 21
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