中国社会医学杂志２０１５年４月第３２卷第２期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｓｏｃｉａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ａｐｒｉｌ ２０１５，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．２ ・９３・ 医院医疗保险管理中的问题及对策 李中凯 ， 姚晓叶 ， 潘雯。， 廖原。 一“～ 州一～ 一一。一～一～一～ ．一｛～耋 ～一．哪 一．～一～ 一～ｍ ｋ一～ｍ 【摘要】进一步提高医院医疗保险管理水平，保障参保患者的切身利益，为广大参保人员提供便捷、周到的服务， 是当前医院医保管理工作的重点。分析了当前医院在医疗保险管理中的问题，提出了具体的对策。提出通过不断 健全医院医保管理体系、完善各项管理制度、制定合理的奖惩措施、强化医保政策宣传和培训、建立过程监管机制、 加强与上级医保管理部门沟通与交流等对策，不断解决医院医疗保险管理工作中的问题，让医院医疗保险迈向规 范化、精细化管理。 【关键词】医院； 医疗保险管理； 问题； 对策 【中图分类号】Ｒ１９７．３２；Ｆ８４２．３ 【文献标识码】Ａ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—５６２５．２０１５．０２．００４ 一～一一 一一 一一一一一一一一～一～一 一 一一锄 一 一一～一一一一三 ＿～蚕出～ 随着国家新医改方案的实施，基本医疗保障制 度的推进，参保人员的覆盖面不断扩大，如何让有限 点医疗机构。该院通过多年的医疗保险管理实践工 作，积累了一定的管理经验，本文将结合该院实践， 进一步探讨医院医疗保险管理工作面临的问题和解 决办法。 １ 医院医疗保险管理工作面临的问题 １．１竞争日益激烈 的医保基金得到最合理的利用，成为医保管理的一 项重要内容，医院作为医保基金的直接控制和运用 者，在医保管理中处于举足轻重的地位，如何在新形 势下做好医院医疗保险的管理工作显得十分重要。 新疆维吾尔自治区人民医院北院是一所集医疗、教 学、科研、预防、急救、健康教育、社区卫生服务于一 体的二级甲等医院。近年来，该院先后与自治区、乌 鲁木齐市、兵团、乌石化社保局和阿勒泰地区、博州 定点医疗机构的设立，使患者在看病就医时对 医院有了自主选择权，患者可以根据定点医疗机构 的医疗技术水平、医疗质量和医疗安全、服务态度、 就医环境、社会声誉等方面灵活自主选择定点医疗 地区、巴州地区、和田地区、塔城地区等多家社保局 签订了“定点医疗机构服务协议”，该院还与自治区 新型农牧区合作医疗组织办公室签订了“新农合即 时结报服务协议”，成为全疆８９个地州县新农合定 机构，参保患者还可监督定点医疗机构，从而使医院 面临更为激烈的竞争压力。 １．２管理难度加大 随着医保覆盖面的不断扩大，医院面对政策部 【基金项目】 新疆维吾尔自治区人民医院课题项目（２０１１０１１４） 【作者单位】 新疆维吾尔自治区人民医院，新疆乌鲁木齐， ８３ＯＯ０１ 。新疆维吾尔自治区第六人民医院，新疆乌鲁 木齐，８３００１３ 门的各项政策措施，社保管理机构拒付制、管理机构 的行政垄断从而变为弱势群体，使医院的管理难度 加大，管理成本增加＿１］。医保政策在某种程度上存 在多元化，比如城镇居民、城镇职工、新农合三大医 疗保险政策不统一，一些地区仍处在县级统筹，还达 不到地级统筹。某些政策存在属地管理的差异，异 。新疆维吾尔自治区人民医院北院，新疆乌鲁 木齐，８３００５４ ・９４・ 中国社会医学杂志２０１５年４月第３２卷第２期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｓｏｃｉａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ａｐｒｉｌ ２０１５，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．２ 地看病就医存在医保政策和待遇不同等问题，医疗 机构需要全面掌握和正确执行不同的医保政策，服 务于各地各类参保患者，使医疗保险管理无形中难 度加大。 １．３ 医保政策难以做到人人知晓 医保工作开展的好坏会直接影响到医院未来的 生存和发展［。ｌ。一方面，医疗保险工作是一项政策 性非常强的业务工作，并且涉及到医疗服务过程的 方方面面，这就要求所有医务人员都必须全面正确 掌握并且严格执行各项医保政策。但由于各家社保 行政管理部门不断有新的医保政策出台，导致医院 医保工作比较繁杂，同时医务人员日常１二作非常繁 忙，因而医保政策难以及时传达到每位医务人员。 另一方面，多数参保患者对医保政策了解有限、理解 有误，对就医报销流程、报销比例等缺乏基本的认 识，但如果在就医或报销环节中发生异议，未尽告知 义务的责任，就会将对医保政策的不满和怨愤就全 部转嫁到医院，这已经成为医疗纠纷的一个突出问 题 ］。因此，面对全民医保的大环境，医保工作人员 需要不断加强业务学习，提高专业水平，吃透医保业 务知识，更好地把医保政策宣传到医务人员和参保 患者中，让医保政策尽可能传递到医院的每一个角 落里，让人民群众享受到新医改在看病就医方面带 来的实惠。 １．４信息系统建设有待进一步完善 加强信息系统建设，对提高医护质量、降低医疗 成本、提高患者满意度等有重要作用。信息系统的 不断完善，可以减少不必要的手续，方便患者看病就 医。在部分医院，由于目前信息系统建设不完善，医 保办不能及时对医疗行为做到实时监控，无法达到 事前、事中监管的目的。有些应该享受医保待遇的 不能按时享受，有些应该按时结算报销的医疗费用 不能即时上传数据，造成患者对医院的不理解、不满 意。患者频繁往返于社保与医院之间，加剧了医患 矛盾，同时也加重了医务人员及医院医疗保险管理 的工作负担。 ２做好医院医疗保险管理的对策措施 医疗保险制度改革给医院带来了机遇，同时也 带来了挑战。医院不仅要向参保人员提供基本医疗 保障服务，还要直接控制患者的医疗费用。在这种 形势下，医院可以通过院内的医疗保险管理委员会 和医保办这个职能管理部门，定期召开医疗保险管 理委员会全体会议，深入临床一线科室，主动服务医 保患者和临床医保医师，在全院医务人员范围内形 成“学医保、懂医保、用医保”的良好氛围。从而提高 医院的综合竞争能力，树立医院的品牌形象，促进经 济效益的增长。 ２．１ 完善医保管理组织机构．使医保管理规范有序 医保办需要根据工作职责和工作任务对内部工 作人员实行定岗、定职的工作方式，明确分＿丁才能更 好地工作。医保办首先要认真学习并掌握各项医保 政策，解决医保患者政策咨询；其次，还需负责落实 医保、商保患者的门诊慢性病处方、运行病历、终末 病历抽查和稽核等具体工作，每月分析和汇总各类 医保费用、数据，通过信息引领等措施，给医院领导 提供医疗保险管理方向和对策建议，使医疗保险管 理工作规范化。 ２．２完善各项规章制度。规范医保管理和服务 为了进一步提高医疗保险管理服务水平，定点 医疗机构需结合医保服务协议内容对医院的医疗保 险管理制度不断进行整理、补充和健全。医院应采 取医保质量标准化指标管理，加强审查考核，考核内 容与相关的医保政策相结合，研究出高效的医保服 务管理模式，并且制定出满足医院医疗保险管理实 际的量化考核指标管理策略，进而在整个医院医疗 保险工作的过程中实施质量标准化考核管理制 度 。 ２．３ 加强医保政策宣传。提高知晓率 随着医保覆盖面的不断扩大，医院面对的患者 基本都为医保患者。为了能更好地让患者了解医保 政策，要不断加强对医务人员的医保政策培训，同时 也要对参保患者进行医保政策的宣传和普及。现就 宣传好医保政策提出以下几个方面的措施。 ２．３．１实时掌握医保新动态 医保办将新出台的医保 政策，及时向主管院领导汇报，协助院领导结合医院 自身实际，及时做出本土化的管理决策以及更好的 优化服务流程，最终使参保患者受益。 ２．３．２提高医务人员对医保政策的重视程度 医保ｊ攻策 的宣传与培训是医保工作顺利开展的“先头兵”。医 院必须提高医务人员对医保政策的重视程度，才能 有效减少医保拒付情况的发生［５］。每年应定期举行 以医保政策、医保拒付常见问题及案例分析、医保服 务协议解读等为主要内容的培训班，不断优化医保 工作流程，严格落实好医保政策，持续改进医保工作 中存在的问题，合理使用好医保基金。 ２．３．３编写《医保政策应知应会手册》 坚持在院报上 刊登医保政策学习专栏，同时将最新的医保政策和 医保服务协议内容编写成《医保政策应知应会手 册》，发至各临床和医技科室，并且按科室特点分类 准备培训资料，在全院临床科室逐个开展医保政策 小讲课，其优点是时间安排灵活，培训重点突出。 ２．３．４开展医疗保险大讲堂培训 一方面，对全院医 疗、护理、医技和收费人员分片区并且有侧重点地开 展医保政策大讲堂培训；另一方面，对新上岗医生和 实习生等，集中进行全方位的医保政策培训，培训之 后现场闭卷考试，考卷采取５套内容相同而形式不 中国社会医学杂志２０１５年４月第３２卷第２期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｓｏｃｉａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ａｐｒｉｌ ２０１５，Ｖｏ！．３２，Ｎｏ．２ ・９５・ 同的试题，考试合格后方可给医保患者提供医疗服 务。通过全面的医保政策培训，以提高全院各类医 务人员的医保政策知晓率。 ２．３．５设立医保政策咨询室全范围为参保人员提供 医保服务，定点医疗机构应设立医保政策咨询室，开 通咨询热线；在门诊大厅醒目处公示医保患者就医 流程图、医保药品类别、诊疗项目类别、价格等，悬挂 医疗保险“政策宣传栏”，设立查询触摸屏，以方便患 者及时查询看病就医所发生的费用明细，让参保患 者明明白白消费。 ２．４制定合理的奖惩机制 医院应制定科学、规范的医疗保险考核制度，统 一纳入医院千分质量考核体系中，并定期对考核情况 进行通报、分析。若因科室或医务人员个人违反了医 保政策规定而被拒付医保患者住院费用的，则应扣减 相关医务人员和科室的奖金；对于未产生医保拒付的 个人或科室给予一定的经济或精神奖励 ］。每年按 照医院千分质量考核体系，年底对医保考核体系中 各科室每月的得分情况进行统计汇总，作为全年考 核中评选全院“医疗保险管理工作”先进科室的基础 资料和依据，在全院范围内表彰奖励。 ２．５建立过程监督机制。强化院内自我管理 ２．５．１及时核对住院患者信息患者人院时，医生必须 严格核对患者信息，落实患者身份识别制度，各临床 科室对医保患者严格执行出、人院收治标准和重症 监护病房收治标准，不得挂床住院、分解住院。 ２．５．２建立医保费用管控机构 医院成立医疗保险费 用控制专项工作领导小组，将各临床科室主任及相 关职能部门负责人纳入领导小组成员，根据职能分 工，合作开展医保定额控制和次均住院费用的有效 控制，定期召开医保费用分析和改进专题会议，进行 集体讨论和决策。临床科室科主任要负责进行医保 费用专项控制，做好源头管理工作，医务科、财务科、 信息科、药剂科等职能科室和医保办一起，定期讨论 和处理医疗保险管理工作中存在的问题，进行相关 数据分析，提出建议和改进措施，报告院领导，并组 织落实。财务科于年终进行医保账目清查，标明各 账目的类型，同时编制出下一年的具体计划 ］。 ２．５．３严格稽核医保基金、加强对医保医师的过程监管 医 院作为医保基金支出的守门人，医院管理部门必须 按照医疗保险制度和政策严格稽核各临床科室医保 基金的使用情况，每周对医保运行病历和终末病历 进行审核，加强过程监督力度，将存在的问题登记并 汇总，通过医保预警的形式向责任医保医师和科主 任反馈，切实做到有核查、有整改、有落实、有反馈。 进一步引导各临床科室按照医保政策规范医疗工 作。 ２．５．４实时、实地稽查全院医疗设备使用情况 对医院 各治疗科室、所有临床科室的治疗单元进行实地检 查，就各科室治疗项目的治疗流程、治疗仪的质量和 说明书、治疗记录等方面进行稽核，现场将存在的问 题向科主任反馈，坚决杜绝诊疗项目置换和收费项 目串换等医保违规情况的发生。 ２．６及时与上级部门协调沟通。发现问题并解决问题 医院应加强与医疗保险机构的有效沟通，及时 规范医生的诊疗行为，医保办应采取有效的针对手 段，使全院上下积极行动，努力做好医保工作。此举 有利于医疗机构医疗保险的规范化管理、医院的形 象改善及信誉提高 ］。通过加强与各医疗保险管理 部门的沟通与协作，自觉接受上级管理部门的监督， 对各社保局和商业保险机构检查提出的问题进行梳 理和汇总，不断总结并及时改进，全面提升医院的医 疗保险管理水平。建立交流和对话平台，使社保经 办机构与定点医疗机构双方及时发现问题，并快速 解决问题，通过持续改进，使医院医疗保险管理迈向 规范化和精细化。 参考文献 ［１］刘亚琴，陈宝霞．医疗机构在构建和谐医保中问题及 对策口］．中华临床医学研究杂志，２００８，１４（８）：１２３２ １２３３． Ｅ２］吴忠红．加强定点医院医保管理的思考ＥＪ］．社区医学 杂志，２００７，５（６）：１卜１３． ［３］孔德明，沙琳，谢文义．医院医疗保险管理面临的难点 与对策［Ｊ］．慢性病学杂志，２０１０，１２（６）：１２５７—１２５８． ［４］邵玫，辛然，韩全意．医院医保管理的重大变革——总 额预付［Ｊ］．中国卫生产业，２０１２（２７）：１５２． ［５］ 李静．病案质量与医保拒付问题的分析及对策［Ｊ］．中 国病案，２０１２，１３（９）：１５ １６． Ｅ６］胡庆华，胡罡，医保基金拒付风险预控管理实践［Ｊ］． 解放军医院管理杂志，２０１２，１９（６）：５３６—５３８． ［７］许晓斌．基于医疗保险总额预付制的医疗机构对策分 析ＥＪ］．江苏卫生事业管理，２０１３（２）：３９—４１． Ｅ８］ 贺月柠．浅谈定点医院医保管理中医保患之间的矛盾 及对策ＥＪ］．疾病监测与控制，２０１３，７（１）：６３—６４． （收稿日期 ２０１４ ０９－１２）（本文编辑 王红）