吸烟与肺癌问卷调查表

【问卷说明】 您好，由于我国近年来患肺癌的人数日益增加，而研究发明这不单是由于老年人口的增加所导致的。而肺癌的发生极有可能和吸烟有关，我做为一名福建医科大学临床专业的在校生，现在做一个吸烟与肺癌关系的问卷调查，谢谢您的配合，而你的一切资料我都会为你们保密不外泄。

调查人员： 【基本资料】

1 您的性别 A 男 B 女 2 您的年龄 3 您的经济状况

4 您的居住地 A 市区 B 近郊区 C 远郊区 D 外区 【问卷内容】

1 您是否是个吸烟者？（ ）（曾经每天至少吸一支烟且至少一年以上称为吸烟者）

A 有 B 无（选A至3题，选B至2题）

2 你是否长期处于被动吸烟环境，即你周围有人在吸烟。（ ） A 是 B不是

3 若有吸烟，什么时候开始吸烟的？（ ）

A 20岁以下 B 20~30 C 30~40 D 40岁以上 4 曾经是否有过戒烟的经历？（ ） A 有 B 无

5 若有戒过烟，则戒过几次烟？ ------------------ 6 戒烟的年数是多少？

A 1~9年 B 10~19年 C 20~39年 D 40年以上

7 在开始患此病前，每天的吸烟量是多少？（ ）

A O支 B 1~4支 C 5~14支 D 15~24 支 E 25~49支 F 50支以上 8 每天吸烟的最大量是多少？ ------------------

9 您吸的是纸烟还是烟斗？（ ） A 纸烟 B 烟斗 C 二者兼有 10 您迄今为止的总吸烟量是多少？

A 365~49999支 B 50000~149999支 C 150000~249999支 D 250000~499999支 E 500000支以上 11 你是--------吸到最大量? （ ）

A 几乎每天 B 一周一次 C 一月一次 D 极少 12 排除特殊情况，通常情况下每天吸烟量是多少？ （ ）

A 1支~ B 5支~ C 10支~ D 15支~ E 20支~ F 25支~ G 35支~ H 50支~

13 你的吸烟习惯是什么？（多选）（ ）

A 饭前 B 饭后 C 喝酒时 D 聊天时 E 工作时 F 睡前 G 起床时 H 其他----------（可自己补充）

【调查时间】： 年 月 日 谢谢您的参与！

吸烟与肺癌关系问卷调查表

【问卷说明】 您好，我是福建医科大学临床医学专业的学生，正在做一项关于吸烟和肺癌关系的调查。本调查的目的在于为了确切了解吸烟与肺癌是否确实相关以及关系的密切程度，以便更好的进行宣传预防，提高国民的健康水平。调查对象不仅为肺癌的患者，同时附带调查其他类型癌症的患者，以确定吸烟与肺癌关系的特异性。我们将与20个大医院合作，请其在患以上各种癌症的人入院时即给一通知，我们每调查一个患者都会同时调查一个非肺癌的病人作对照。现在请您填写以下调查表，衷心感谢您的合作，并祝您早日康复。您的各项资料我们会妥善保管，不会外泄。

调查人员： 【基本资料】

1 您的性别 （ ） A 男 B 女 2 您的年龄 -------------

3 您的月收入大约 （ ） A 1000以下 B 1000~3000 C 3000以上 4 您的居住地 A 市区 （ ） B 近郊区 C 远郊区 D 外区 【问卷内容】

11 您迄今为止是否有过吸烟的行为？（ ）

A 有 B 无 （若无吸烟，您的调查到此结束，感谢您的合作） 12 您现在还有吸烟吗？（ ） A 有 B 无

13 若有吸烟，几岁开始吸烟？（ ）

A 20岁以下 B 20~29岁 C 30~39岁 D 40~49岁 E 50~59岁 F60岁以上

14 您曾经有过每天吸烟一支以上并且持续一年的情况吗？（ ） A 有 B 没有

15 在开始患此病前，您每天的吸烟量平均是多少？（ ）

A 1~4支 B 5~14支 C 15~24 支 D 25~49支 E 50支以上 16 您每天吸烟的最大量是多少？ ------------------

17 您吸的是纸烟还是烟斗？（ ） A 纸烟 B 烟斗 C 二者皆有 18 您是否有过戒烟的行为？（ ） A 有 B 无

19 若有戒过烟，则戒过几次烟？ ------------------

20 您开始戒烟的年龄是多少？（ ）

A 20岁以下 B 20~29岁 C 30~39岁 D 40~49岁 E 50~59岁 F60岁以上 21 您戒烟的年数是多少？（ ）

A 1~9年 B 10~19年 C 20~39年 D 40年以上 【调查日期】 年 月 日