CCU 廖先珍
一、定义和分类
高血压危象（hypetensive crisis）指的是高血压患者病程中的一种特殊临床现象，它在高血压基础上，某些诱发因素（如寒冷刺激、情绪激动、过度劳累、应用拟交感药物后儿茶酚胺的释放，停服可乐定，围绝经期内分泌紊乱等）使周围小动脉发生暂时性强烈痉挛，引起血压进一步的急剧升高而出现的一系列血管加压危象的表现。一般说来，收缩压可高达200mmHg以上，严重时舒张压亦显著升高，超过120mmHg或130mmHg并伴有一系列严重症状，甚至危及生命。
为了便于选择适当的治疗，高血压危象可分为两类，即高血压急症（hypertensive emergencies）和高血压亚急症（hypertensive urgencies）。血压显著升高并伴靶器官损害，如高血压脑病、颅内出血，蛛网膜下隙出血、急性脑梗死伴严重高血压、心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性左心衰、急性主动脉夹层等，称为高血压急症，需住院和进行经静脉途径的药物治疗。血压虽然显著升高但不伴靶器官损害的患者，如围手术期高血压、急进型恶性高血压、β受体阻滞剂或可乐定所致的撤药综合征、药物引起的高血压等称为高血压亚急症，通常不需要住院，但应立即予口服降压药联合治疗，并仔细评估和监测高血压导致的心肾损害，确定高血压的可能原因。
二、临床表现与观察要点
1. 血压显著升高 一般情况，以收缩压升高更为明显，可高达200mmHg（,1kPa=）以上，严重时舒张压亦显著升高，可高达110mmHg（）以上，心率明显增快，有时可达110bpm以上。
2. 自主神经功能失调表现 发热、大汗、口干、寒颤、心悸、尿频、大便干燥等，也可见病人面色苍白、潮红、皮肤红斑、烦躁、精神萎靡不振等。
3. 靶器官急性功能损害的表现 小动脉痉挛性收缩所致脏器缺血时，可出现各种特殊症状和体征。
前庭和耳蜗内小动脉痉挛时，可产生类似内耳眩晕的症状，如有耳鸣、眩晕、恶心、呕吐、平衡失调和眼球震颤等。
视网膜小动脉痉挛时，可发生视力障碍，表现为视力模糊、偏盲、眼前网状物及移动暗点或明点、黑蒙等。眼底检查可见视网膜渗出、出血和视神经乳头水肿等。
肠系膜动脉痉挛时，可出现阵发性腹部绞痛。
冠脉痉挛时，可表现为胸闷、心前区不适、甚至心绞痛，ECG示心肌缺血的改变。如果病人并发心力衰竭，常表现为胸闷、气短、呼吸困难、咳嗽、甚至咳泡沫样痰；体格检查常见心浊音界扩大，心率增快，心音低弱，心尖部闻及舒张期奔马律，两肺底有湿罗音。
肾小球动脉痉挛时，可出项尿频、排尿困难或尿少。如肾功不全，则出现全身性水肿。血化验检查可见内生肌酐和尿素氮浓度增高，血糖也增高，尿中有蛋白质和红细胞。
脑部小动脉痉挛时，可出现短暂性脑局部缺血症状，往往表现有一过性感觉障碍，如感觉过敏、半身麻木、偏瘫和失语，严重时可出项短暂的精神障碍，但一般无明显的意识障碍。有的患者表现烦躁、兴奋不安，还有的患者表现为无力、嗜睡、精神萎靡等。
三、处理
（一）一般处理
1. 绝对卧床休息，吸氧，严密监测生命体征，每5-15min测量血压。
2. 建立静脉通道。
3. 定期采血监测内环境情况，注意水、电解质、酸碱平衡情况，肝、肾功能，有无糖尿病，心肌酶是否增高等，计算单位时间的出入量。
4. 降压过程中应严密观察靶器官功能状况，如神经系统的症状和体征，胸痛是否加重等。
（二）治疗原则：高血压危象可危及病人生命，其发生又与血压骤升有关，主要治疗措施是积极降低血压，使之降至较安全水平，以防严重并发症的发生。
1. 设定正确的目标水平：一般应将平均动脉压较治疗前降低20%-30%；对于高血压急症再逐渐使舒张压降至100-110mmHg。
2. 把握适当的降压速度：高血压急症应在1-3h内将血压降至目标值，而高血压亚急症因对生命的威胁较小，可在24-48h内逐渐降低血压。
3. 个体化治疗：降压时需充分考虑患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体方案。
（三）治疗方法
1. 选择适当的降压药，主要有以下几类：
血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油）、利尿剂（保钾类eg安体舒通与排钾类eg速尿）、β-R-B（eg倍他乐克）、α-R-B（eg酚妥拉明、哌唑嗪）、CCB（地平与非地平类eg地尔硫卓）、ACEI(eg卡托普利)、ARB（eg缬沙坦）等。
2. 采用正确的给药方法：高血压急症应持续静脉滴注短效降压药物，根据血压水平调整给药速度和剂量。常用药物有硝普钠（颅内压增高或肾功不全慎用，＜48h），硝酸甘油，酚妥拉明（嗜铬细胞瘤，儿茶酚胺过剩----心动过速、头痛、潮红）等。静脉给药1-2天，或待血压稳定达标，进行靶器官损害缓解后，可加用口服药，然后逐渐停用静脉制剂而维持口服药，以使血压长期稳定。降压药剂量起初宜小，逐步增量，经1-2周使血压达到正常水平，这样可增加病人对降压治疗的耐受性和顺从性，推荐使用长效制剂、联合用药。高血压亚急症可应用口服药，将血压降至目标水平；也可先静脉给药而后改为口服。
3. 常见高血压危象的降压治疗的要求与方法 临床操作中,要建立“治疗紧急度”的概念,即高血压急症所伴随的临床靶器官损害情况不同,血压的“安全水平”以及需要将血压降至“安全水平”的紧急程度也不同(即速度与程度)。
1）对于急性主动脉夹层：迅速降压，应在15～30 min内将血压降至正常范围。静脉用首选硝普钠静滴，同时缓慢用β-R-B如美托洛尔、普奈洛尔，使心率降低至60bpm左右。
2) 对于急性冠脉综合征、急性肺水肿、儿茶酚胺危象的患者，则应在1 h内将血压降
至正常范围；ACS首选硝酸甘油静滴（硝酸甘油不是一个有效的动脉扩张药物，它是强的静脉扩张剂，通过降低心脏前负荷和心排血量而降低血压，因此，在脑和肾脏灌注存在损害时，静脉使用硝酸甘油可能有害。硝酸甘油仅在大剂量时才影响动脉血管张力。），使DBP降低至100mmHg或直至症状改善，若无效改用硝普钠；急性肺水肿选用硝普钠或硝酸甘油；儿茶酚胺危象首选酚妥拉明。
3) 对于重度妊高症子痫，可以在6～24 h内将血压降至正常；硫酸镁是标准的降压和预防抽搐的药物，负荷量是 4～ 6g加到100mL 液体中 15 ～ 20min 内静脉注射，维持量 1 ～ 2g/h 连续静脉输注，每 1h观察尿量和腱反射。
4) 对于高血压脑病患者，降压不宜过快，要求在2～4 h内将舒张压降至100～110 mm Hg(或降低10～15 mm Hg)；首选硝普钠或拉贝洛尔。
5) 对于颅内出血患者,管理好颅内压比降压更为重要，如超过180/105 mm Hg可以降压，可在6～48 h内将平均动脉压维持在130 mm Hg以下；首选拉贝洛尔，DBP＞140mmHg,选用硝普钠。高血压脑出血后应控制BP在160-199/91-109mmHg，可明显改善病人的神经功能缺损，且预后将优于BP降至正常或高于200mmHg的病人。
6）对于脑梗死伴高血压：血压如不是过高可不降，急性期血压较高者比不高者预后效果好。但血压过高、使梗死周围的缺血区发生损伤和加重，对恢复不利。血压＞220/110mmHg的应当降压，但速度易缓。准备溶栓治疗者，如血压≥185/110mmHg应予以降压，以防溶栓治疗中发生脑出血。一般平均动脉压降低不宜＞20mmHg，尤其是老年人，以避免梗死范围扩大。可应用利尿剂作为基础治疗，加用拉贝洛尔，依那普利、乌拉地尔等。
4. 观察用药的不良反应及注意事项
1）血管扩张剂：
硝普钠：低血压；恶心、呕吐、肌肉抽搐、精神错乱等硫氰酸盐中毒
现配现用；避光输注；持续用药不得超过48h，注意输注速度
硝酸甘油：心动过速、搏动性头痛、面色潮红、恶心、呕吐
2）利尿剂：
保钾利尿剂：高钾；低血压；不宜与ACEI合用；肾衰禁用
排钾利尿剂：低血钾、低血压
3）受体阻滞剂：
引起血脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力及气管痉挛
抑制心肌收缩力和引起传导阻滞
糖尿病非禁忌证（UKPDS），但慎用（增加胰岛素抵抗并掩盖和延长低糖血症）
4）α受体阻滞剂：心动过速、首剂直立性低血压
5）CCB钙离子通道拮抗剂：
非地平类eg维拉帕米、地尔硫卓：抑制心肌收缩和自律性及传导性
地平类eg硝苯地平：血管扩张；交感N兴奋：心率快、充血、水肿
6) ACEI血管紧张素转换酶抑制剂：
首剂低血压、高血钾、血糖降低、 干咳（10～20％〕、恶心、腹泻、头晕、头痛
不宜与保钾利尿剂合用；饭前服用增加生物利用度
7) 血管紧张素II 受体拮抗剂(AIIA, ARB)：高血钾、肌酐水平升高和肾功能恶化
参考文献：
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