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泗阳县中小学生 心理健康档案
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时间: 年 月 日
学生心理档案
1、基本情况 姓名 民族 生理缺陷 个人病史 班级 籍贯 性别 血型 出生年月日 健康状况 家庭住址 寄住住址 兴趣与特长 2、家庭情况 称谓 父 母 姓 名 年龄 学历 职业 好（ ） 好（ ） 一般 （ ） 一般 （ ） 差 （ ） 差 （ ） 爱好与 特长 个性 你对他(她)的喜爱程度 较 无 不 喜爱 所谓 喜爱 特点 喜爱 继父 继母 养父 养母 是否独生子女 居住环境 家庭气氛 经济状况（年家庭经济收入金额） 1文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.
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3、学习经历 对当时所处集体的喜爱程度 起止时间 在何校学习 担任职务 喜欢 较 喜欢 一般 不太 喜欢 不 喜欢 学年度第 学期学生心理健康检测
（1）、自我评价 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 体育运动 干部情况 获奖情况 很好 较好 一般 较差 很差 影响学家庭成员死亡: 生个人父母离异 生活重与教师.同学关系紧张 大件 事 生活条件改变 影响生活的重大挫折: 其它 （2）、困惑与烦恼 2文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.
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（3）、心理健康检测综合评价
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（1）、自我评价 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 体育运动 干部情况 获奖情况 很好 较好 一般 较差 很差 影响学家庭成员死亡: 生个人父母离异 生活重与教师.同学关系紧张 大件 事 生活条件改变 影响生活的重大挫折: 其它 （2）、困惑与烦恼 （3）、心理健康检测综合评价
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