银行保险简易告知书
申请提交人姓名： 保单号： 告知对象（请选择）： F 投保人 F 被保险人 姓名： 询问事项 注：如保险条款中涉及对投保人承担保险责任事项，《职业与健康告知》投保人项必须告知 1a.被保险人：身高 厘米；体重 公斤；年收入 万元；负债 万元(人民币)，负债原因 。 常 1b.投保人 ：身高 厘米；体重 公斤；年收入 万元；负债 万元(人民币)，负债原因 。 2.主要收入来源： 被保险人：F F F F F F F 规 ①工薪 ②个体 ③私营 ④房屋出租 ⑤证券投资 ⑥银行利息 ⑦其它，请说明 （请勾选） 告 投保人 ：F F F F F F F 知 3.妇女适用:被保险人是否正在怀孕？ F 否 F 是，若“是”，已经怀孕 月，有无妊娠异常情况？ F 有 F 无 4．若被保人已拥有下列类型的医疗保险，请选择（可多选） 囗社会医疗保险 囗公费医疗 囗其他费用补偿型医疗保险 被保险人 F 没有 F 有，第 项， 投保人 F 没有 F 有，第 项， 是否有下面《职业与健康告知》中的情况： 1.曾经醉酒或酗酒肇事、酒精中毒；曾经企图自杀或服药过量；曾经或正在使用镇静安眠药、迷幻药及其它毒品或违禁药物。 2.存在身体残障或畸形：四肢、手指、足趾残缺，脊柱、胸廓、五官畸形，跛行；脊髓灰质炎所致的残缺或其它缺陷。 3.在过去五年中，曾经接受诊疗、外科手术、住院治疗。 4.a)职业涉及或接触任何危险物（化学物质、爆炸物、有毒物质）；b)涉及高空作业、空中或海上作业、潜水或水下作业、隧道坑道或井下作业、特技演员、驯兽员、爆破人员、战地记者、机械加工业搬运工、电讯电台及电力部门天线设施的制造、安装、维修人员；c)是现役军、警人员中的下列人员：地面部队人员、海军陆战队人员、水兵、空军飞行员、前线军人、特种部队人员、防爆警察及负有特殊任务者；d)是曲棍球、橄榄球球员、滑雪教练、滑雪运动员；e)正在或计划参加私人飞行、赛车、竞马、潜水、登山攀岩或从事危险性运动。 5.人寿保险、人身意外或健康保险的投保申请曾被拒保、延期、加费或作任何形式的修改。 6.曾经接受或试图接受或准备接受与艾滋病（HIV/AIDS）有关的医疗咨询、检验或治疗；或在过去6个月内曾经有持续一周以上的下列症状：体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大及皮肤溃疡。 职 7.曾经有下列症状、曾被告知患有下列疾病或接受治疗： 业 a) 视力障碍或失明、视网膜出血或剥离、视神经病变、虹膜睫状体炎、青光眼、白内障、高度近视800度以上、眼底病变、鼻衄、口腔白斑与 症、声音嘶哑、聋哑、听力障碍或耳聋、中耳炎、眩晕、梅尼尓氏症及其它眼、耳、鼻、喉或口腔的疾病； 健 b) 癫痫、反复头晕头痛、晕厥、意识障碍、智能障碍、精神分裂症、抑郁或焦虑、脑血管畸形或脑动脉血管瘤、脑血管意外（包括脑出血、脑梗死）、重症肌无力、多发性硬化症、帕金森氏综合症、肌肉萎缩、肌炎、脊髓灰质炎、脊髓炎、瘫痪或麻痹、舞蹈症、脑炎或脑膜炎、康 神经炎、头部外伤、坐骨神经痛及其它神经精神疾病； 告 知 c) 咳血、痰中带血、慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张、肺结核、肺脓肿、肺栓塞、肺气肿、胸膜炎、尘肺、矽肺及其它呼吸系统疾病； d) 胸痛、心慌、气急、不能平卧、紫绀、心律失常、高血脂、高血压（高压超过140或低压超过90MMHG）、冠心病、心肌梗死、心包炎、心肌炎、心内膜炎、心肌病、风湿性心脏病、先天性心脏病、心脏扩大、主动脉瘤、川崎氏病、下肢静脉曲张及其它心血管疾病； e) 呕血、腹痛、便血、肝区疼痛、黄疸、肝功能异常、肝脾肿大、肝炎、肝炎病毒携带者、肝硬化、肝脓肿、肝内胆管结石、胆囊炎、胆结石、化脓性胆管炎、消化道溃疡、疝气、溃疡性结肠炎、克隆氏病、结肠直肠息肉、直肠肛门疾病、胰腺炎及其它消化系统疾病； f) 浮肿、血尿、蛋白尿、肾炎、肾病综合症、肾功能异常、尿毒症、肾囊肿、肾下垂、尿路结石、尿路畸形、前列腺肥大及其它泌尿生殖系统疾病； g) 糖尿病、糖耐量异常、痛风、肢端肥大症、垂体机能亢进或低下、甲状腺或甲状旁腺机能亢进或低下、肾上腺机能亢进或低下及其它内分泌系统疾病； 、肿块、息肉、囊肿、赘生； h) 癌症、肿瘤（恶性、良性或尚未证实为良性或恶性的）i) 皮下出血点、鼻衄 、反复齿龈出血、血友病、各类贫血、紫癜、白血病、淋巴结肿大及其它血液系统疾病； j) 关节红肿或变形、关节疼痛、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、其它类型关节炎、关节置换、椎间盘突出、脊柱疾病、系统性红斑狼疮、硬皮病及其它骨、关节或结缔组织疾病； k) 曾经或正在患有任何皮肤疾病？曾经或正在患有性病？或任何职业病； l) 接受过输血或被建议不宜献血。 对于非本人签名的保单，投保人及被保险人声明与授权 合同效力不受法律保护，1． 本人确认于本告知书所做的各项声明和陈述，与保险合同有关的各份答卷及文件完全属实无误，所有陈述均可作为贵公司判断是否 为了维护您的合法权益，能够承保的依据并成为保险合同的一部分。若不属实，贵公司可以依法解除本合同。 请务必本人亲笔签名 确认。2． 若本人接受贵公司签发的保险单及任何经本人签署的文件，均视为本人承认贵公司在保单内的批注或任何附加及更改。 3． 本人授权贵公司在审核本人告知申请时可以根据需要，委派医师或指定医疗机构安排进行体检、血液尿液化验及其它项目的检查；可以向任何医生、医院、诊所、保险公司或任何组织单位，就有关事宜，查询有关投保人及被保险人的资料或索取其它有关证明文 件。 4． 贵公司应对本人的健康资料、财务资料及其它所提供的资料进行保密，不得向他人泄露。但是政府机关或司法部门根据法律规定提告知对象签名 出需要而披露者不在本款限制之内。 5． 续期保险费通过转账方式收取。投保人同意并授权贵公司及银行（或邮局）从指定的“缴费和保险金给付账号”中以约定缴费方式 和金额按期收取每期保险费。 6． 投保人、被保险人同意并授权贵公司及银行（或邮局）以无折转账方式给付理赔（身故保险金除外）、保全款项至保单上指定的“缴 费和保险金给付账号”，除非投保人、被保险人在理赔、保全时另有约定，或相关银行（或邮局）不提供此项服务。因投保人、被保申请提交人签名 险人指定“缴费和保险金给付账号”错误而引起的任何经济纠纷和法律纠纷，与贵公司无关。 7． 针对本人所购买的一年期短期险，授权贵公司在完成相应审核手续后做自动续保，直至本人书面申请终止该险种的下一年度续保。 8． 被保险人在购买贵公司保险时，已认真阅读并理解产品说明书。 9． 被保险人无恶性肿瘤或癌症、脑肿瘤、脑脊髓疾病、癫痫、精神疾病、高血压病、脑中风、心脏病、肝硬化、肾脏疾病、糖尿病、血液病、先天遗传疾病和艾滋病病毒感染，并且无被其他人寿保险公司拒保、延迟受保或以附加条件受保的记录。 签署日期
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容