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2020年春季学期开学学生返校健康状况和行程轨迹调查表

2022-08-01 来源:客趣旅游网
附件2

2020年春季学期开学学生返校健康状况和行程轨迹调查表

个人信息 姓名 / 所在院/系 家庭住址 学号 返校日期 手机号码 月 日 校内住址 第 宿舍 房间 省 市 县/区 街道/路 小区 号楼 单元 流行病学调查 1.这个寒假你在哪里 去过哪里 ) 本人抵达学校前14天: 2.是否有湖北或其他有本地病例持 否/是 描述细节(时间地点): 续传播地区的旅行史或居住史: □/□ 3.是否接触过湖北或其他有本地病例持 否/是 描述細节(时间地点): 续传播地区有发热或呼吸道症状的人: □/□ 4.是否接触过湖北或其他有本地病例 否/是 描述细节(时间地点): 持续传播地区旅行史或居住史的人: □/□ 5.是否有与疑仪病例、确诊病例或无状 否/是 描迷细节(时间地点): 感染者的接触史: □/□ 6.你的家庭成员是否有过聚集性发病情况: 否/是 描述细节(时间地点): □/□ 7.是否去过某医疗机构发热门诊看病: 否/是 医疗机构名称: □/□ 最终诊断: 8.是否有过发热: 无/有 最高体温 持续时间 □/□ 9.是否有过呼吸道不适症状: 无/有 持续时间 □/□ 10.是否有过消化道不适症状:无/有 持续时间 □/□ 返校行程轨迹调查 … 1.此次返校你从里来 途经 途中是否有停留:否/是 停留地点: □/□ 停留时间: 2.此次返程从点至学校你所使用的全部交通工具是: (包括飞机、火车、汽车、地铁、出租车、私家车、公交车、其它等) 使用所有交通工具的具体信息(搭乘信息要保证连续性): 例:3月1日9:15-10:15私家车辽B1A66从家到大连北站;11:48-13:53大连北-沈阳北G8013 10车4A:14:00-15:00地铁2号线航空大学;15:10-15:40出租车辽AW888航空大学地铁站到学校东门,15:50-16:10学校东门经东广场至学生第2宿舍。 备注: 本人已仔细核对,以上信息真实准确。 本人签名: 审核人: 时间:

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