工伤职工劳动能力鉴定申请注意事项

一、工伤职工劳动能力鉴定需提交以下材料：

一、《无锡市工伤职工劳动能力鉴定申请表》（以下简称《申请表》本表一式一份，左半页由申请人填写）；

二、工伤认定决定书复印件；

3、（1）未住院人员：门诊病历、医学诊断证明、检查报告等复印件（提供原件查对）；

（2）住院人员：门诊病历复印件（提供原件查对）、入院记录、出院记录、手术记录、检查报告、等病历资料复印件（前去医院病案室加盖医院病历复印专用章）；

（3）职业病患者提供职业病诊断书原件及复印件； （4）烧伤职工请提供目前烧伤部位的照片； 4、二代身份证复印件；

5、委托代理人办理劳动能力鉴定的，提供委托书。

6、已进行工伤康复的人员需提供康复申请表及出院记录复印件、鉴定费200元。

7、与本次受伤有关的以往劳动能力鉴定结论通知书复印件。 二、委托鉴定包括以下二种情形：一是公检法机关委托的鉴定；二是1996年10月1前受伤的老工伤人员用人由单位委托的鉴定。《申请表》应写明受伤职工的受伤日期、受伤通过、受伤部位，单位意见栏签注意见并加盖公章，单位委托对老工伤人员鉴定的应提供确认工伤的证明。

三、对市级鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，应从鉴收鉴定结论之日起十五日内向市劳动能力鉴定委员会申请复核鉴定。复核鉴定申请时除提交第一次鉴定所附材料外，还应提交复核鉴定表、鉴定结论复印件、收到市级鉴定结论的依据。

四、鉴定申请时刻：每一个工作日上午9:00-11:30，地址：无锡市广瑞路2号（权益效劳大厅）劳动能力鉴定窗口，、、、 ：214011。

无锡市劳动能力鉴定委员会办公室

医疗检查情况： 病史简述： 体态描述： 辅助检查： 医师签名： 年 月 日 无锡市工伤职工劳动能力鉴定申请表

申请人：

性身份证 姓 名 别 号 码 工伤发生或职个人社会 工作岗位 业病诊断时间 保障代码 个 人 个 人 个 人 近 期 现居住地址 联系电话 邮政编码 彩 单位联系 单 位 照 单位名称 电话（手机） 联系人 单 位 单位社会 单位地址 邮政编码 保障代码 1、工伤职工致残等级鉴定； 鉴 2、护理依赖程度鉴定； 定 3、工伤职工需要安装辅助器具的确认； 类4、旧伤复发需要治疗的确认； 别5、工伤职工停工留薪期超过12个月以上的确定； 6、单位委托参照《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）鉴定； 专家组鉴定意见： 根据《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准，对照附录C

条目和护理依赖4.1.5第 项，定为伤残等级 级和 护理依赖程度。 确认 。 说明： 鉴定医师签名： ； ； 。 （鉴定委员会签章） 日期： ； ； 。 年 月 日 备注： 受伤原因及诊治情况： 单位意见： 被鉴定人意见：

按鉴定类别第 项内容鉴定。 （盖章） 年 月 日 按鉴定类别第 项内容鉴定。 （签名） 年 月 日 1、 随附材料：□二代身份证复印件；；□工伤认定书复印件；□职业病诊断书复印件（须提供原件核对）；□门诊病历复印件（须提供原件核对）；□医学诊断证明；□手术记录；□出院记录等病历资料复印件；□委托书；□鉴定费200元；□与本次受伤有关的以往劳动能力鉴定结论通知书复印件；□其它： 2、 住院期间病历复印件要加盖医院病历复印专用章； 3、 本表一式一份，左半页由申请人填写。 备注 4、 □内√的为申请时提交的材料。 接收人签名：