（ 年度）
姓 名 政治面貌 单 位 及职务 从事或 分管工作 个 人 总 结 性 别 任现职 时 间 出生年月 个 人 总 结 主 管 领 导 意 见 机关负责人或考核委员会 意见 本 人 意 见 未确定等次或不参加考核情况说明 签名： 建议考核等次： 评语： 签名： 考核等次： 评语： 签名： 签名： 盖章或签名： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
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