临床医疗质量质控督查表
受检科室： 日期： 总得分： 考 核 考 核 方 法 内容 如有推诿病人发生，每次扣5分。对制度5 分值 情况 分 考 核 得首诊负责制 内容不熟悉扣2分。 执行不力扣3分。 科室设立交接班记录本，每日需有2次交，交接班制度 接班记录（夜班交白班，白班交夜班）交接班内容包括：危重、手术、新入院、疑难、特殊病人，双签。以上每漏记一项扣1分，无交接班记录不得分。 三级查房 制 度 住院医师每日2次，主治医师每日1次， 副主任医师或科主任每周至少1次。危重 病人、手术病人24小时内应有副主任医师或科主任查房记录，手术病人术前应有主刀医师术前查看病人记录。上述每项缺一次扣2分。采取直接询问病人及抽查病历方式检查。 5 10 1
科室须建立会诊登记本，登记会诊申请时间，实到时间，会诊医师签名等，特别在病历中应反映会诊意见执行情况。会诊病人应由主治医师以上负责。无登 5 会诊制度 记本不得分，漏记一项扣1分。 常规会诊应在24小时内完成，延误者每 次扣1分. 急重症会诊被邀人员须在10分钟内到位，延误者不得分。 死亡病例讨论（死亡1周内）、疑难（入 病例讨论院3日未确诊）危重病例讨论、术前病制度 例讨论应有详细记录，每月检查记录本，10 无记录本者不得分，记录不全扣2分。超时限讨论扣2分/次 重大抢救重大抢救及特殊病例应填写抢救记录或及特殊病特殊病例报告记录，并于24小时内上报例报告制到医务科。无记录者每次扣5分。延误度 上报者每次扣1分。 5 临床输血严格掌握临床输血指征和完善输血前检查，执行不力不得分。输血申请单及输管理 血治疗同意书填写有缺陷的每次扣1分。 5 2
手术分级严格手术分级管理及技术准入，违规操 作者不得分，并追究当事人责任。择期管理制度 手术必须经科主任签字，未签字者发现和手术安5 一次扣1分。急诊重大手术、致残手术全核查 必须由科主任把关审批，并上报医务科。未经科主任审批的不得分，未上报医务 科的不得分。 首次沟通记录在患者入院后24小时内完 成,运行病历执行不完善每次扣2分，终医患沟通 末病历按乙级病历处理。 制度 未按规定填写知情同意书的不得分，知情同意书填写缺陷每次扣2分。不尊重患者，随意泄露病人隐私的不得分。 病历质量管理 病历书写项目齐全规范，不规范扣1分/ 份；充分体现三级查房，不完善或内涵欠缺扣2分/份；病历甲级率大于90%，每低1%扣1分；病历归档及时，超限者扣0.1/份.天；杜绝丙级病历，若出现丙级病历扣15分。应有科室病历自查记录，记录不完善扣5分。 15 5 选择病种， 临床路径科室成立临床路径实施小组， 制定临床路径管理，并组织实施。科室管理和单 未严格执行者不得分。执行过程中有缺病种质量5 陷者，每次扣1分。 控制制度 3
新技术新新技术、新项目的开展需填写新技术、新项目申报表，并写出书面论证报告，项目审核报医院，经医院技术委员会讨论审批后制度 方可实施。未执行不得分，执行有缺陷每次扣2分。 业务学习科室应建立业务学习和“三基三严”培训考核记录本。无记录本不得分。 及三基三科室每月至少有一次业务学习和“三基严培训制三严”培训记录，缺一次扣2分。 度 检查记录本和人员签到本。记录不全或签到表造假者，每次扣5分。 医疗安全科室应建立医疗纠纷和医疗缺陷登记和医疗缺本。无登记本扣5分。登记不全扣2分。 陷管理制发生医疗纠纷和医疗缺陷未登记者，不度 得分。 科室应成立质控小组，职责明确。未成立者不得分，任务职责不明确者扣2分。 5 5 5 10 医疗质量科室质控组长按时参加医疗质量检查，检查制度不参加者不得分。质控考核通报及时向(科室质科内传达并做好记录。科内医疗质量考控) 核记录本和签到本，少一项扣2。5分。 科室管理卷宗按要求分类归档整齐规范。不整齐规范者扣2分。 参加考核者：
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科室反映（馈）情况：
科主任（签名）：
罗源县医院质控办2012-1-18（制）
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