项 目
质
量 管
理 50 分
分 值
基本要求
2016 年医疗质量管理考核标准（内科）
5 5
关培训内容、 讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目 6、有运行病历自查情况记录
1、科主任负责质量管理与持续改
进
工作，建立科室质量管理小组及工 作
5 制度，体现全面质量管理与持续改
进
工作
2、每月底最后一天召开科室质控
小 5
组会议，内容要体现全面、全过程
质量管理，有记录
3、严格执行医师法、在未取得执
业
医师资格，不能独立值班、手术、 5 有
创操作
4、制定全员培训计划和主治医师
以
上人员的培训规划，做到知识不断5 更
新
5、积极引进新技术、新业务，有相
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满分 350 分
缺陷内容及扣分标
准
1、 缺科室质量管理小组及制度扣 5 分
2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量
问
题重复出现无改进扣 2 分
1、 未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次
扣 2 分
2、 缺改进工作措施记录每缺一次扣 0.5 分 1、 发现无资格医师独立值班每发生一次扣 1 分 2、 发现无资格医师独立会诊每发生一次扣 1 分 3、 发现无资格医师独立手术每发生一次扣 2 分 4、 发现无资格医师独立有创操作每发生一
次扣
分 1
、 缺全员培训计划扣 2 分 2
、 无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣
2 分 1、 有开展新技术、新业务工作培训加 5 分 2、 有开展新技术、新业务的讨论记
录和操作规程加 5 分
3、 有代表科室特色及水平的技术项目5 加
分
1、 无运行病历自查情况记录扣 5 分
扣 分
2
得分
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10
有终末病历自查情况记录
2、 记录不完善扣 1 分 4、 记录不完善扣 1 分
3、 无终末病历自查情况记录扣 5 分
7、 有“三基”培训计划
有“三基”培训落实记录有“三基”操作考核记录
2
1、无“三基”培训计划扣 分
2、无“三基”培训落实记录扣 4 分 3、无“三基”操作考核记录扣 4 分 1、未按时限要求修订诊疗常规扣 10 分
10 2 、未按时限要求制定各种手术操作扣 分
10
9、重新修订科内常见疾病诊疗常规
各种手术操作常规并落实
项 目
20
医 疗 规 范 40 分
10
1、有医疗规章制度 有诊疗常规 有技术操作规范 分 值
基本要求
0.5
3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣 分
缺陷内容及扣分标准
1、无医疗规章制度扣 2 分
2、无诊疗常规扣 2 分
3、无技术操作规范扣 3 分
1、 缺合理使用抗生素的规范扣 1 分 2、 无用药指征扣 2 分
扣 分
得分
2、有合理使用抗生素的规范，使用 抗生素要有用药指征。按分级原则用 药，无越级用药
3、治疗用药有细菌培养。
3、 未按分级原则用药，有越级用药扣 2 分
4、 抗菌药物使用率： 住院小于 60%，门诊小于 20%）
每增 1%扣 1分
5、 治疗用药无细菌培养药敏率不达标
10 扣 分（药
敏率达标≥ 30%）
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3、合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与
10
病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录
医 疗 核 心
20 制 度 60 分 项目
1、 三级查房制度：
严格落实查房制度，保证查房次数
（住院医师每天查房 2 次，下班前必 须巡视病人，对重点病人进行交班， 危重病人床前交班并记录在交班本 上。主治医师每天查
1 次，每周至 房
少有 2 次查房记录。科主任、副主任
1 次）有记医师以上每周至少查
录。 房
查房前做好各项准备，查房时按查房 规范进行，结合国内外发展重点解决
治疗中的疑难问题与提高医疗水平 相结合，注意查房礼仪。
6、 预防用药不规范扣 1 分
1、 检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录
中未体现因果关系，医嘱与病程不相符 1 份病
历扣 1分
2、超药品说明书适应症，剂量、疗程
一份病历扣 0.5 分
4 3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣 分
业务院长查房、医务科抽查、终末病历质控检查。
1、 查房次数不足扣 1 分
2、 查房准备工作不充分1 扣 分
3、 查房形式不规范扣 1 分
4、 病历中缺三级医师查房记录扣 1 分记录不规范
扣 0.5 分
5、 查房内容未能结合本学科当前进展扣 0.5 分
6、 查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣 1
分
分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣分 得分
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5
5
10
医 疗 核 心 制 度 40 分 10
10
1、疑难、危重病历讨论制度： 由科主任或副主任医师以上人员主
持，按规定时间进行讨论并记录于病历中 2、会诊制度：
会诊医师应为医疗组长以上人员在24 小时内完成 （平诊） 急诊、会诊应在
10
分钟内到现场
4、死亡病历讨论制度：
应在患者死亡 1 周内讨论，由科主任
或
副主任医师以上人员主持，并记录于病 历中
5、首诊负责制度：
落实首诊医师负责制及专病专治原则，
按科室流程规范要求，接诊做到合理分 流患者。首诊医师不能以任何理由推诿
或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科
室疾病，应转科诊治。在未确定接受科 室前，首诊医师要对患者全面负责
6、晨会与值班交接班制度：
医师要严守工作岗位，必须离岗时要向
值班护士说明去向，并携带通讯工具， 值班期间遇有重大抢救、大型手术、突
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1、 无科主任或副主任医师以上人员主持
的病历讨论扣 1 分
2、 病历讨论未按规定进行，未记录于病
历扣 1分
转科，或收治非本专业患者，每人次
扣 0.5 分
4、 对疑难病例，首诊医师未请示上级医
师每人次扣 0.5 分
5、 对病情涉及多个科的患者， 首诊医师，
未按患者的主要病情收住相应科室每 1
、 会诊医师不具备会诊资格，每发现一 人次扣 0.5 分
人次扣 1分 2、 病历中无会诊记录
1
、 早 8 点未按时晨会交接班每一次扣 扣 2 分 分 4
1、 死亡病例未讨论扣 分
2、 值班时间脱离岗位发现一次扣 1 分2、 讨论时间超过规定期限扣 2 分 3、 病历中缺讨论记录
扣 1 分 1 1、 未执行首诊医师负责制每一次扣 分 2 、 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现
象每人次扣 2 分 3、 如属其他疾病，首诊医师未安排患者
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2
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医 疗 安 全 30 分 项目
医 疗 安 全 30 分
、 离岗未告知值班护士去向发现一次扣 发事件，即刻向上级医师、上级领导请 3
0.5 分 示汇报。科室建立医师交接班记录本，
每班有记录。 （白班下午下班前要进行 4、 交接班本存在漏交或漏接发现一次扣
交班）交接班重点内容：新入院、 危重、 1 分
当日手术、术后三天之内病人，危重病 5、 交班内容有缺陷不规范发现一次扣
人要做到书面与床头双交接班 0.5 分
6、 值班期间遇有重大抢救大型手术未请
示汇报发现一次扣 2 分
抽查内容： 1、医生要熟悉《医疗事故处理条例》
1、 科室人员对《条例》内容不了解每人 内容要求， 落实科室防范医疗纠纷及
次扣 0.5 事
故发生的重要措施，制定科室《医疗2、 医务人员不掌握紧急封存病历程序每
差
人次扣 0.5 分 10 错及事故处理制度》 ，建立医疗差错
及 3、 医生不了解发生医疗差错及事故后的
事故登记本，对发生的医疗差错及事
报告处理程序每人次扣 0.5 分 故
缺陷内容及扣分标准 扣分 要立即报告医务科。
4、 未建立医疗差错及事故登记本扣 4 分 分值 基本要求
5、 未及时对发生的医疗差错及事故进行
讨论登记每发生一次扣 2 分
6、 医疗差错及事故未及时上报医务科，
每发生一次扣 2 分
7、 发生医疗差错及事故按院方处理决定
执行
1、 对告知内容不了解，每人次0.5 扣 分
2、认真落实告知制度，充分尊重患者 2、 未落实告知制度，每一例4 10
扣 分 权益
得分
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3、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替
医疗 文书
100
分 文字 资料
10
代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位
1、门诊病历书写规范 2、门诊处方书写规范
3、住院病历书写规范
1、 缺科室急危重患者抢救应急预案扣 2
分
2、 抽查科室人员对急危重患者应急预案
不熟悉每人次扣 0.5 分
3、 缺抢救设备操作规程2 扣 分
4、科室人员不能熟练操作相关抢救
设备每人次扣 0.5 分
5、缺人员紧急替代制度或联系通讯工具
不畅通扣 2 分
1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历
每发生一例扣 2 分
2、门诊病历书写不规范每发生一例扣 0.5 分
3、门诊处方书写不规范每一张扣 0.1 分
1、单项否决病历及≤ 75 分病历不能出科
室，每出科一份病历扣 4 分
2、病例中的缺陷内容要至 7日
3 在 内，
到病案室进行修正，超期一例
0.5 分 扣
1、质控小组会议记录（每月召开一次） 2、交接班记录
3、三基培训及考核记录 4、医疗差错登记本 5、死亡病历讨论记录 6、抢救记录
7、疑难病例讨论记录 8、药物不良反应记录
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9、每季度工作小结
注： 1、医疗组长每月自查运行病历。
2
、科主任每月抽查终末病历。3 、每月科室三基考核（试卷及成绩单）
终末病历于出院 72 小时上交病案室。 。
2016 年内科医疗质量安全数据指标
项目
目标值 统计
备注
床位使用率 60%-93% 平均住院日 <8 天
床位周转次数
住院患者满意度 ≥95% 甲级病案率 ≥90% 入出院诊断符合率 ≥95% 处方合格率
≥99% 完成政府指令性任务比例 ( 包括义诊、医疗保障、突
100%
发事件应急 )
法定传染病报告率
100% 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100% 医疗不良事件报告例数
每月 1件
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检查治疗履行告知率 院内急会诊到位时间 急救物品完好率 危重症患者例数 危重症患者比例 抢救例数 抢救成功率 死亡例数
科室重点疾病治愈好转率 住院时间超 30 天人数 门诊患者抗菌药物使用率 住院患者抗菌药物使用率 医疗纠纷发生例数
≥90% 0 天 <20%
60%
≥80% 100% ≤10 分钟 100%
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病区医疗质量自查工作月报
年
项目
项目
病区 病床开放数 三级医师查房制度落实
月收住院人数
交接班制度落实（特别白班下班前交 班）
月出院人数
疑难、危重病例讨论
月手术人数 死亡病历讨论
抢救成功率 中等以上手术术前讨论
死亡人数 医疗安全管理
治愈好转率 各项告知落实
平均住院天数 突发应急预案落实
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月
日
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药品占收入比例
紧急人员替代落实
出院病历 24 小时归档率 医疗纠纷
终末病历自查 医疗事故
运行病历自查 质控小组活动
输血病历自查 “三基”培训
抗生素合理使用自查
治疗用药药敏试验率
每月 5 日前交医务科 科主任： 质控员：
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鱼知 于逆境和灾难时，帮助你一臂之力，渡过难关的人，都是你的亲人和
朋友。吃水不忘挖井人，度过苦难，不能忘记援助过你的人。知恩图报，善莫大焉。
水恩，乃幸福之源也。鱼离不开水，人离不开亲人和朋友，当你处
一个人要想获得幸福，必须懂得感恩。生活需要一颗感恩的心来创造， 一颗感恩的心需要生活来滋养。
一饭之恩，当永世不忘。顺境里给你帮助的人，不能全部称作朋友，但是能够在你逆境时依然愿意援助你，走出困境的人，一定是你要用一生去感谢和珍惜的人。
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唐代李商隐的《晚晴》里有这样一句诗：天意怜幽草，人间重晚晴。久遭雨潦之苦的幽草，忽遇晚晴，得以沾沐余辉而平添生意。
当一个人闯过难关的时候，一定要记住那些支撑你，陪你一起走过厄运的朋友和亲人，这个世界谁也不亏欠谁，帮你是情分，不帮你是本分。如古人所说：淡看世事去如烟，铭记恩情存如血。
学会感恩父母养育之恩，学会感恩朋友的帮助之情，生活里做一个有情有义的人。
你要知道，父母，永远是你最亲近的人，是最爱你的人，不管他们的方法怎么错误？可是爱你的心，都是一样的。千万不要因为自己一时的私心，而忘记感恩。 我们常常希望别人都对自己有情有义，可是想得到别人你真情，首先你必须先付出真情。你帮助别人，不要记在心里，别人帮助你，你要懂得感恩和感动，而不是当做理所当然。
你要知道别人帮你是情分，不帮你是本分。侍父母，要孝顺，对朋友，要真诚。不管你生活的精彩或者混沌，孝顺父母，颐养天年。
一父养十子，十子养一父。在这个美好的时代，中华很多的美德都在逐渐消失，做子孝为天，但是总有一些人，自己活在天堂，硬生生的把父母扔进地狱。 鱼知水恩，乃幸福之源也。鱼离不开水，人离不开亲人和朋友，当你处于逆境和灾难时，帮助你一臂之力，渡过难关的人，都是你的亲人和朋友。吃水不忘挖井人，度过苦难，不能忘记援助过你的人。知恩图报，善莫大焉。
一个人要想获得幸福，必须懂得感恩。生活需要一颗感恩的心来创造， 一颗感恩的心需要生活来滋养。
一饭之恩，当永世不忘。顺境里给你帮助的人，不能全部称作朋友，但是能够在你逆境时依然愿意援助你，走出困境的人，一定是你要用一生去感谢和珍惜的人。唐代李商隐的《晚晴》里有这样一句诗：天意怜幽草，人间重晚晴。久遭雨潦之苦的幽草，忽遇晚晴，得以沾沐余辉而平添生意。
当一个人闯过难关的时候，一定要记住那些支撑你，陪你一起走过厄运的朋友和亲人，这个世界谁也不亏欠谁，帮你是情分，不帮你是本分。如古人所说：淡看世事去如烟，铭记恩情存如血。
学会感恩父母养育之恩，学会感恩朋友的帮助之情，生活里做一个有情有义的人。
你要知道，父母，永远是你最亲近的人，是最爱你的人，不管他们的方法怎么错误？可是爱你的心，都是一样的。千万不要因为自己一时的私心，而忘记感恩。 我们常常希望别人都对自己有情有义，可是想得到别人你真情，首先你必须先付出真情。你帮助别人，不要记在心里，别人帮助你，你要懂得感恩和感动，而不是当做理所当然。
你要知道别人帮你是情分，不帮你是本分。侍父母，要孝顺，对朋友，要真诚。不管你生活的精彩或者混沌，孝顺父母，颐养天年。
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一父养十子，十子养一父。在这个美好的时代，中华很多的美德都在逐渐消失，做子孝为天，但是总有一些人，自己活在天堂，硬生生的把父母扔进地狱。
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