麻醉授权管理制度

xx中西医结合医院

医师资格分级授权管理制度 一、麻醉与镇痛病人分级

1、参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：I~V级 ASA级标准：

I级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变； II级：有轻度系统性疾病，但功能处于代偿阶段； III级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段； IV级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段； V级：无论手术与否，均难以挽救患者生命。 2．特殊手术及操作技术

心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉，巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人手术麻醉，气管异物取出术麻醉，高龄手术麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺，心肺脑复苏等。

3、新开展项目、科研手术。 4、参考手术分级标准。 二、实施麻醉的基本条件

所有医疗机构在任何地点（包括手术室外麻醉），任何时间，对任何病人实施任何麻醉（包括各种神经阻滞）都必须具备以下基本条件：

1、必须确保有一位麻醉医师（士）或麻醉护士始终在麻醉地点监测并记录被麻醉病人的基本生命功能和体征，有一位责任麻醉医师对该病人负责。一位

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责任麻醉医师一般同时最多负责3位病人的麻醉，急诊夜班时不得超过4位病人。

2、必须全程监测脉搏血氧饱和度、心电图和动脉血压；

3、手术室内每一个手术间必须有麻醉机和麻醉监护仪，手术室外麻醉每一位病人旁必须有麻醉机或简易呼吸器。

4、必须具备能通过面罩和气管插管给高流量氧气，并实施人工通气的条件。

5、必须有心肺复苏的条件（包括人员、仪器、用具和药品）。每个麻醉工作区域必须配备至少一台心脏除颤仪。

6、所有病人的手术或检查结束后，必须要在手术室、或麻醉苏醒室、或ICU观察至病人基本生命功能正常或恢复到术前水平，确认无残留麻醉危险后方能将病人送回病房交予其他科室的医护人员管理。

三、麻醉与镇痛医师级别

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作年限等，规范麻醉与镇痛医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。

1、住院医师

（1）低年资住院医师：从事住院医师麻醉岗位工作3年以内，或获得硕士学位，从事住院医师麻醉岗位工作2年以内者。

（2）高年资住院医师：从事住院医师麻醉岗位工作3年以上，或获得硕士学位，取得执业医师资格，并从事住院医师麻醉岗位工作2年以上者。

2、主治医师

（1）低年资主治医师：从事主治医师麻醉岗位工作3年以内，或获得临床博士学位，从事主治医师麻醉岗位工作2年以内者。

（2）高年资主治医师：从事主治医师麻醉岗位工作3年以上，或获得临床博士学位，从事主治医师麻醉岗位工作2年以上者。

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3、副主任医师

（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。 （2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 4、主任医师：受聘主任医师岗位工作者。 四、各级医师麻醉与镇痛权限 1、低年资住院医师

在上级医师指导下可开展ASA分级1~2级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术（手术分级，下同）的麻醉，气管插管术等。

2、高年资住院医师

在上级医师指导下可开展ASA分级2~3级病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉，巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人手术麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。

3、低年资主治医师

可独立开展ASA分级2~3级手术病人的麻醉，二三级手术麻醉，初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉，巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人手术麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。

4、高年资主治医师

可独立开展ASA分级3~4级手术病人的麻醉，三四级手术麻醉，熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉，巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻

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醉，器官移植手术麻醉，高龄病人手术麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，控制性低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。指导下级医师进行上述各种麻醉操作与管理。

5、低年资副主任医师

可独立开展ASA分级4~5级病人的麻醉、四级手术麻醉等，轮转疼痛门诊。指导下级医师进行上述各种麻醉操作与管理。

6、高年资副主任医师

指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，开展新项目、新技术等。

7、主任医师

指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，开展新项目、新技术、极高风险手术麻醉等。

8、 实施亚专科麻醉的责任麻醉医师

在具备上述对责任麻醉医师基本要求的前提下，实施下列亚专科麻醉的责任麻醉医师还应分别满足下列条件：

（1）、1-7岁小儿的责任麻醉医师必须在上级医师带领下完成过50例1-7岁小儿麻醉，其中气管插管全麻不少于25例。

（2）、1岁以下小儿的责任麻醉医师在满足上述1-7岁小儿麻醉责任医师的条件外，还必须在上级医师带领下完成过50例1岁以下小儿麻醉，其中气管插管全麻不少于25例。

（3）、心脏手术的责任麻醉医师必须在上级医师带领下完成过50例心脏麻醉。

（4）、胸科手术的责任麻醉医师必须在上级医师带领下完成过50例胸科麻醉。

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（5）、产科手术的责任麻醉医师必须在上级医师带领下完成过50例产科麻醉。

（6）、70岁以上老年患者的责任麻醉医师必须在上级医师带领下完成过50例70岁以上老年患者麻醉。

附：责任麻醉医师是指能单独和指导受训麻醉医师和麻醉医（护）士实施和管理麻醉，并有权在各种麻醉医疗文件签字，且对接受麻醉病人的安全和相关法律负责的医师

五、麻醉与镇痛审批程序

1、麻醉科带教组长必须由高年资主治医师或副主任医师担任，带教组长按医师级别确定组内每例手术的麻醉医师名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。

2、科主任审批全科各医疗组每例手术的主麻、副麻名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上不同意越级麻醉。特殊状况下可以同意，但必须保证有上级医师在场指导。

3、病人选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。 六、麻醉与镇痛审批权限

手术审批权限是指对拟行的不同级别手术以及不同状况、不同类别手术的审批权限。科主任的书面签字应落实在手术通知单的审批经过栏目中。

1、择期手术由科主任审批。

2、急诊手术由住院总（或值班医师）审批。

3、夜班及节假日手术由麻醉组长或住院总或值班医师审批。 七、特殊麻醉与镇痛审批权限 1、资格准入麻醉与疼痛诊治

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资格准入麻醉与镇痛是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项资格认证或授权的麻醉与镇痛。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业机构向医院以及医师颁发专项麻醉与镇痛资格准入证书或授权证明。已取得相应类别麻醉与镇痛资格的麻醉医师才具有主持资格准入的麻醉与镇痛权限。

2、高度风险麻醉

高度风险麻醉是指麻醉科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科决议自行审批或提交业务副院长审批，获准后由主任医师或高年资副主任医师负责实施。

3、急诊手术麻醉

预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可实行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告二线值班，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的状况下，在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉时期，值班医师在不违背医疗原则的前提下，有权、也必须按详细状况主持其以为合理的抢救，不得延误抢救时机。

4、新技术、新项目

（1）一般新技术、新项目须经科内讨论，同时按照相关程序进行审批备案。

（2）高风险的新技术、新项目须经科室上报医院审批，并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。

八、麻醉医师资格分级授权程序 1、麻醉医师定期一年认证一次；

2、麻醉医师可独立承担麻醉时，或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻醉时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，在“麻醉科医生资质授权审核表”中提出申请，交本科室主任；

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3、科主任组织科内专家小组对其理论及技术能力讨论评价后，提交医务科；

4、医务科组织相关专家小组，对其进行考核评估； 5、医务科复核认定后，签批； 6、医务处备案。 九、监督管理

1、医务处履行管理、监督、检查职责；

2、按照本制度与程序对医师资格分级授权进入和动态管理； 3、不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中； 4、对违反本规范超越权限的科室和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，并按照医院相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员承担相应的法律和经济赔偿责任。

医师能力评价与再授权制度及程序

实施麻醉镇痛医师分级操作权限管理，是保证麻醉安全的有效措施，是麻醉分级管理的最终目的。依据我院《麻醉医师资格分级授权管理制度》的规定，对麻醉医师资格分级实施动态化管理。

一、麻醉医师能力评价

（一）、麻醉医师能力评价时间为每一年复评一次。 （二）、评价标准：

1、对本级别麻醉种类完成85%者，视为能力评价合格，可授予同级别麻醉权限：

2、预申请高一级别麻醉资格权限的医师，除达到本级别麻醉种类完成85%以外，尚同时具备以下条件：

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（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，麻醉者必须是已获得相应专项麻醉的准入资格者：

（2）在参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起，分别完成该级别麻醉5例者；

（3）承担本级别麻醉时间满两年度；

（4）承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任。 3、当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权限： （1）达不到操作许可必需条件的：

（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过标准规定的范围者：

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。 二、工作程序

1、科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室《各级麻醉医师分级及麻醉规范》进行梳理、讨论，制定新年度《各级麻醉医师麻醉分级及麻醉范围》，提交医务科；

2、医务科复核认定后，签批；

3、麻醉医师可独立承担麻醉时，或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻醉时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，在“麻醉科医生资质授权审核表”中提出申请，交本科室主任；

4、科主任组织科内专家小组对其理论及技术能力讨论评价后，提交医务科；

5、医务科组织相关专家小组，对其进行考核评估； 6、医务科复核认定后，签批；

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7、医务处备案。 四、监督管理

1、医务科履行麻醉医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责； 2、对违反本规定的相关人员进行调查处理，并按医院相关规定追究责任。

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