（第一联）
通用名称 批准文号 购进日期 生产企业 商品名称 供货企业 产品批号 规 格 数 量 复查原因 报告人： 年 月 日 复查情况 复查人： 年 月 日 质量复查结论及处理意见 质量管理部： 年 月 日 本表一式二联：一联返回申请部门、二联质量管理部留存。
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医疗器械质量复查报告单
（第二联）
通用名称 批准文号 购进日期 生产企业 商品名称 供货企业 产品批号 规 格 数 量 复查原因 报告人： 年 月 日 复查情况 复查人： 年 月 日 质量复查结论及处理意见 质量管理部： 年 月 日 本表一式二联：一联返回申请部门、二联质量管理部留存。
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