（格式）
众创空间名称：
运营主体名称： （公章）
众创空间负责人：
主管部门： （公章）
填报日期： 年 月 日
一、集聚创新创业者情况
（成功吸引入驻创新创业团队和中小微企业的数量；成功从众创空间进入市场进行商业化运营创业企业的数量。）
二、提供技术创新服务情况
（为创业者提供或与高校、科研院所及第三方科技服务机构等合作提供检验检测、研发设计、小试中试等专业技术服务的案例及次数；利用网上技术市场等平台为创业者推介科技成果、介绍成果对接并成功转移转化科技成果的案例及次数。）
三、提供创业融资服务情况
（建立投资基金或与天使投资人、创业投资机构建立合作关系，以股权投资等方式成功为创业企业进行创业融资的案例和数量。）
四、服务创业成长服务情况
（与科技企业孵化器、加速器、高新园区等合作为创业企业安置提供创业链条服务的案例和数量）
五、引进创业导师队伍情况
（专（兼）职天使投资人、成功企业家、资深管理者、技术专家、市场营销专家等创业导师的数量和辅导活动的次数。）
六、开展创业教育培训和活动情况
（开展各类公益讲堂、创业论坛、创业训练营、投资路演、宣传推介以及举办各类创新创业赛事等创业教育培训和活动的案例和次数）
七、众创空间各项管理建设情况制度
（包括新型孵化运行机制、创业辅导制度、规范企业入驻制度、企业毕业制度、财务管理制度、保密制度和知识产权保护制度等）
八、其他创新创业服务开展情况（含创新创业成功案例）
（众创空间充分挖掘地方和自身资源创新性地为创业者提供有效服务的成功案例。包括搭建各
类创新创业合作平台，向创业者宣传并协助相关政府部门落实商事制度改革、知识产权保护、财政资金支持、普惠性税收政策、人才引进与扶持、政府采购、创新券等政策措施。）
九、补助资金使用情况
（2015年批准备案的省级众创空间提供2016年评估奖励资金使用情况及下一步工作计划。2016年批准备案的15家专业化众创空间、27家综合型众创空间提供补助资金使用计划及下一步工作计划。14家科技部备案的众创空间提供2017年下达的100万奖补资金的资金使用方案。）
十、下一步工作计划
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