化工生产企业主要负责人安全生产履职情况报告表
报告期: 年 月至 年 月
报告企业名称（盖章）:
企 业 负 责 人 签 名：
报 告 日 期：
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表一 法律法规规定的企业主要负责人安全生产职责落实情况
报告事项 报告内容 落实情况 作为企业主要负责人，你认为本单位的安全生产责任制是否健全 企业制定了多少项安全生产责任制 主要负责人与分管负责人的安全生产职责分工是否明晰 安全生产责任制是否覆盖企业各职能部门、各级管理人员、工程技术人 建立、健全本员和岗位操作人员 单位安全生产全员每个岗位安全生产职责是否明确并与相应的职务、岗位匹配 责任制 报告期内是否对安全生产责任制进行考核和奖惩 何时组织对安全生产责任制进行了修订，修订的项数 安全生产管理机构是否独立设置，机构名称 专职安全管理人员数量，报告期内人员调整数量 安全管理人员从业资质符合相关规定的人数，需调整人数 组织制定本单位安全生产规章制度和安全操作规程 作为企业主要负责人，你认为本单位的安全生产规章制度和安全操作规程是否健全、适用
建立了多少项安全生产管理制度 安全生产规章制度是否符合法律法规的有关规定和标准的有关要求 制定了多少项安全操作规程 - 2 -
报告事项 报告内容 落实情况 组织制定本单安全操作规程是否符合国家有关标准和规范以及工艺要求 位安全生产规何时组织对安全生产规章制度、安全操作规程进行评审和修订 章制度和安全安全生产规章制度、安全操作规程修订后，是否组织相关管理人员、作 操作规程 业人员培训学习 作为企业主要负责人，你认为本单位安全生产投入是否能保证安全生产需要并有效使用 企业上年销售额，报告期内实际提取的安全生产费用金额 保证本单位安上年度安全生产费用的实际使用数额，重点投入的事项 全生产投入的 是否按规定为职工缴纳工伤保险费用 有效实施 是否按规定缴存安全生产风险抵押金，缴存金额 是否参加安全生产责任保险，投保数额 作为企业主要负责人，你是否经常性督促检查本单位安全生产工作 报告期内组织召开了几次专题安全生产会议，是否形成会议纪要或有完 整的会议记录 报告期内亲自组织或参加了几次安全生产检查 是否督促分管负责人和安全管理部门定期组织开展安全生产检查和隐 患治理工作 是否建立和执行领导干部带班制度，企业主要负责人是否亲自参加带班 值班 督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患 - 3 -
报告事项 报告内容 是否建立并落实专家安全检查制度，报告期内外聘专家对企业进行安全 检查的形式和频次 报告期内是否组织对“三违”现象进行查处，共查处多少起 落实情况 作为企业主要负责人，你认为本单位的生产安全事故应急救援管理机制是否健全 是否按国家有关规定要求制定事故应急救援预案 是否针对重大危险源和危险目标，制订基层作业场所的现场处置方案 企业事故应急预案是否与当地政府应急预案保持衔接 事故应急救援预案是否报送有关部门备案 组织制定并实是否制定事故应急救援预案的年度演练计划 施本单位的生报告期内组织生产安全事故应急救援演练的内容和时间 产安全事故应是否针对本企业的重大危险源或关键装置、设施进行有针对性的演练 急救援预案 应急救援预案演练结束后，是否总结分析并对救援预案进行修订完善 是否对从业人员进行应急救援预案的培训，并告知从业人员和相关人员 在紧急情况下应当采取的措施 是否赋予生产现场带班人员、班组长和调度人员遇到险情时第一时间下 达停产撤人命令的直接决策权和指挥权 是否建立专（兼）职安全生产应急救援队伍 - 4 -
报告事项 报告内容 是否与周边大型企业和专业救援力量签订应急救援协议 是否配备必要的应急装备、物资，并做好日常管理维护 落实情况 作为企业主要负责人，你认为本单位事故管理是否符合要求 是否建立事故管理制度，对伤亡事故以及涉险、未遂事故等安全事故进 行分级管理 及时、如实报 报告期内是否发生生产安全伤亡事故， 告生产安全事 报告期内是否发生虽未造成人员伤亡、但社会影响较大的生产安全事故 故 事故是否按规定进行报告和调查处理 报告期内是否发生重伤事故以及其他涉险事故、未遂事故等安全事件， 并按“四不放过”的原则组织调查处理 - 5 -
表二 有关法律法规和文件精神贯彻落实情况 报告事项 报告内容 落实情况 作为企业负责人，你认为本单位隐患排查治理工作机制是否健全 是否逐级建立并落实从主要负责人到全体员工的隐患排查治理和监控 机制 安全生产事故是否建立隐患排查治理责任制和隐患定期、分级检查等制度 隐患排查治理是否建立隐患排查治理档案 工作 查出的事故隐患是否按有关规定做到整改措施、责任、资金、时限和预 案“五到位” 重大事故隐患是否按规定向安监部门报告 是否建立事故隐患报告和举报奖励制度 作为企业负责人，你认为本单位重大危险源是否得到有效监控 重大危险源监是否建立并落实重大危险源安全管理制度以及监控方案、监控措施 控管理 是否建立重大危险源安全管理档案 本单位是否存在重大危险源 重大危险源及有关安全措施、应急措施是否按规定报当地安监部门备案 - 6 -
报告事项 报告内容 落实情况 作为企业主要负责人，是否组织企业全面开展安全生产标准化建设 企业安全生产标准化达标创建的目标 是否将安全生产标准化工作纳入企业安全管理工作计划，全面组织开展 安全达标建设 安全生产标准是否成立企业安全生产标准化达标创建工作领导小组 当前安全生产标准化建设工作所处的阶段 化达标 是否建立岗位达标、专业达标标准 安全生产标准化达标创建是否做到企业员工全员参与 是否开展全面的安全生产标准化全员培训 已达标企业的达标等级，是否按照标准化的要求持续运行 作为企业主要负责人，你认为本单位是否做到全员安全培训并实施持续不断的安全培训教育 安全生产教育职工是否全部经过培训合格后上岗 和培训 企业负责人、安全管理人员、特殊工种人员等是否按规定参加培训、复 训并持证上岗 相关从业人员是否具备规定的安全生产从业资质条件 是否制定企业安全生产培训年度计划并按计划实施 - 7 -
报告事项 报告内容 是否做到每年不少于一次的全员安全培训和考核 落实情况 安全生产教育是否按规定对新员工、转岗人员和外来施工人员进行安全教育和培训 和培训 是否建立从业人员安全教育培训档案，并建立“三级安全教育卡” 从业人员的教育培训时间是否符合规定要求 作为企业主要负责人，你认为本单位是否严格了工艺过程和作业过程管理 是否建立生产工艺装置危险有害因素辨识和风险评估制度，报告期内是 否开展全面的危险有害因素辨识 是否建立事故预警机制、发现事故征兆是否及时发布预警信息，落实防 范措施和应急处置措施 工艺过程管理和作业过程管是否制定特种设备、安全设施、电气设备、仪表控制系统、安全联锁装 置等日常维护保养管理制度并建立管理台帐 理 是否对防雷防静电设施、安全阀、压力容器、仪器仪表等均按照有关法 规和标准进行定期检测检验 是否制定并落实公用工程系统维修计划，定期对公用工程设施进行维 护、检查 对危险性作业是否建立并严格实施许可管理制度，对作业过程实施监督 - 8 -
报告事项 报告内容 报告期内生产装置是否正常运行，是否有生产装置停产及停产的时间 有装置停车的，是否制定装置开、停车方案和安全操作规程 落实情况 停产的生产装置在复产前是否按照规定进行开车前的安全检查验收并 采取安全防范措施 是否对采用的新工艺、新设备、新材料、新方法履行变更程序 工艺过程管理报告期内有无危化品新、改、扩建设项目，是否按规定履行相关安全许 和作业过程管可手续 报告期内是否在生产区域内增加其他装置、设施、建筑物 理 涉及危险工艺的生产装置，是否已完成自动控制改造并正常有效运行 是否将生产经营项目、场所、设备发包或者出租 是否与承租方签订安全管理协议，落实管理责任 是否建立承包商管理制度，并对承包商资质进行审查，对承包商作业人 员进行全员安全教育和作业环境安全交底 作为主要负责人，你认为本单位是否认真贯彻落实各级政府及监管部门安全生产方面的文件和会议接受各级政府精神 及其监管部门报告期内是否收到各级政府及其安全生产监管部门下发的安全生产方的监督管理 另填表三 面的文件，列出有关文件名 - 9 -
报告事项 报告内容 参加了哪些有关安全生产工作的会议 文件和会议精神是如何贯彻落实的 落实情况 另填表三 接受各级政府报告期内接受各级安监部门监督检查的次数 及其监管部门受到安全生产行政处罚的情况 的监督管理 被检查出的隐患和问题是否及时整改落实 报告期内是否接受安监部门的安全生产约谈，是否按要求落实相关工作
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表三 贯彻落实各级政府及监管部门安全生产方面的文件和会议精神情况
收到的有关文件列表 贯彻落实情况 参加的有关会议列表 贯彻落实情况
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