临床护理实践指南2011版

临床护理实践指南2011版

临床护理实践指南

（2011版）

中华人民共和国卫生部

中国人民解放军总后勤部卫生部

目 录

第一章 清洁与舒适管理

一、病室环境管理

二、床单位管理

三、晨晚间护理

四、口腔护理

五、会阴护理

六、协助沐浴和床上擦浴

七、床上洗头

第二章 营养与排泄护理

一、协助进食和饮水

二、肠内营养支持

三、肠外营养支持

四、排尿异常的护理

五、排便异常的护理

六、导尿

七、灌肠

八、持续膀胱冲洗

第三章 身体活动管理

一、卧位护理

二、制动护理

三、体位转换

四、轮椅与平车使用

第四章 常见症状护理

一、呼吸困难的护理

二、咳嗽、咳痰的护理

三、咯血的护理

四、恶心、呕吐的护理

五、呕血、便血的护理

六、腹胀的护理

七、心悸的护理

八、头晕的护理

九、抽搐的护理

十、疼痛的护理

十一、水肿的护理

十二、发热的护理

第五章 皮肤、伤口、造口护理

一、压疮预防

二、压疮护理

三、伤口护理

四、造口护理

五、静脉炎预防及护理

六、烧伤创面护理

七、供皮区皮肤护理

八、植皮区皮肤护理

九、糖尿病足的预防

十、糖尿病足的护理

十一、截肢护理

第六章 气道护理

一、吸氧

二、有效排痰

三、口咽通气道（管）放置

四、气管插管

五、人工气道固定

六、气管导管气囊压力监测

七、人工气道湿化

八、气道内吸引

九、气管导管气囊上滞留物清除

十、经口气管插管患者口腔护理

十一、拔除气管插管

十二、气管切开伤口换药

十三、气管切开套管内套管更换及清洗

十四、无创正压通气

十五、有创机械通气

第七章 引流护理

一、胃肠减压的护理

二、腹腔引流的护理

三、“Ｔ”管引流的护理

四、经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)的护理

五、伤口负压引流的护理

六、胸腔闭式引流的护理

七、心包、纵隔引流的护理

八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理

第八章 围手术期护理

一、术前护理

二、术中护理

三、术后护理

第九章 常用监测技术与身体评估

一、体温测量

二、脉搏、呼吸测量

三、无创血压测量

四、有创血压监测

五、心电监测

六、血糖监测

七、血氧饱和度（SPO2）监测

八、中心静脉压监测

九、Swan-Ganz导管监测

十、容量监测仪（pulse induced contour cardiac output，PiCCO）监测

十一、二氧化碳分压监测

十二、活化部分凝血活酶时间（APTT）监测

十三、一般状态评估

十四、循环系统评估

十五、呼吸系统评估

十六、消化系统评估

十七、神经系统评估

第十章 急救技术

一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器）

二、环甲膜穿刺

三、膈下腹部冲击法（Heimlich手法）

四、胸外心脏非同步直流电除颤（成年人）

五、洗胃

六、止血

第十一章 常用标本采集

一、血标本采集

二、血培养标本采集

三、血气分析标本采集

四、尿标本采集

五、便标本采集

六、呼吸道标本采集

七、导管培养标本采集

第十二章 给药治疗与护理

一、护理单元药品管理

二、口服给药

三、抽吸药液

四、皮内注射

五、皮下注射

六、肌内注射

七、静脉注射

八、密闭式静脉输液

九、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液

十、中心静脉导管（CVC）维护

十一、置入式静脉输液港（PORT）维护

十二、静脉给药辅助装置应用

十三、密闭式静脉输血

十四、局部给药

第十三章 化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理

一、化学治疗穿刺静脉的选择

二、化学治疗药物静脉外渗的预防与护理

三、化学治疗引起口腔炎的护理

四、脱发的护理

五、骨髓抑制的护理

六、生物治疗过敏反应的护理

七、生物治疗皮肤反应的护理

八、生物治疗流感样症状的护理

九、放射治疗性皮肤反应的护理

十、放射性口腔黏膜反应的护理

第十四章 孕产期护理

一、子宫底高度和腹围的测量

二、四步触诊

三、胎心音听诊

四、胎心电子监测

五、胎动计数

六、分娩期护理

七、外阴部消毒

八、会阴保护

九、会阴切开缝合

十、会阴护理

十一、子宫复旧护理

十二、母乳喂养

十三、乳头皲裂护理

十四、乳房按摩

十五、产褥期保健操

十六、引产术护理

第十五章 新生儿及婴幼儿护理

一、眼部护理

二、脐部护理

三、臀部护理

四、沐浴

五、奶瓶喂养

六、非营养性吸吮

七、经胃、十二指肠管饲喂养

八、经皮氧饱和度（TcSO2）监测

九、吸氧

十、暖箱护理

十一、光照疗法

十二、气管插管内吸痰

十三、脐静脉插管换血疗法护理

十四、脐静脉置管术后护理

十五、外周动、静脉同步换血疗法

十六、新生儿复苏

十七、体重测量

十八、身高测量

十九、头围、胸围、腹围测量

二十、婴幼儿喂养

二十一、口服给药

第十六章 血液净化专科护理操作

一、血液透析

二、血液灌流

三、血浆置换

四、血液滤过

五、持续不卧床腹膜透析换液（CAPD）

六、自动化腹膜透析（APD）

七、更换腹膜透析短管

八、腹膜透析导管外出口处换药及护理

九、腹膜平衡试验（PET）

十、腹膜透析新患者培训

第十七章 心理护理

一、收集心理社会资料

二、护患沟通

三、患者情绪调节

四、压力与应对

五、尊重患者权利

六、利用社会支持系统

七、疼痛评估与控制

八、临终关怀

附录:1.Waterlow压疮危险因素评估表（2005年）

2.Norton压疮危险因素评估表

3.Braden压疮危险因素评估表

4.美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期

5.静脉炎分级标准

6.糖尿病足的Wagner分级法

7.儿童气管插管型号选择标准

8.皮肤急性放射损伤分级标准

第一章 清洁与舒适管理

环境清洁是指清除环境中物体表面的污垢。患者清洁是指采取包括口腔护理、头发护理、皮肤护理、会阴护理及晨晚间护理等操作，使患者清洁与舒适，预防感染及并发症。

一、病室环境管理

（一）评估和观察要点。

1.评估病室环境的空间、光线、温度、湿度、卫生。

2.评估病室的安全保障设施。

（二）操作要点。

1.病床间距≥1m。

2.室内温度、湿度适宜。

3.保持空气清新、光线适宜。

4.病室物体表面清洁，地面不湿滑，安全标识醒目。

5.保持病室安静。

（三）指导要点。

1.告知患者及家属遵守病室管理制度。

2.指导患者了解防跌倒、防坠床、防烫伤等安全措施。

（四）注意事项。

1.病室布局合理，符合医院感染管理要求。

2.通风时注意保暖。

3.工作人员应做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。

二、床单位管理

（一）评估和观察要点。

1.评估患者病情、意识状态、合作程度、自理程度、皮肤情况、管路情况。

2.评估床单位安全、方便、整洁程度。

（二）操作要点。

1.备用床和暂空床。

（1）移开床旁桌椅于适宜位置，将铺床用物放于床旁椅上。

（2）从床头至床尾铺平床褥后，铺上床单或床罩。

（3）将棉胎或毛毯套入被套内。

（4）两侧内折后与床内沿平齐，尾端内折后与床垫尾端平齐。

（5）暂空床的盖被上端内折1/4，再扇形三折于床尾并使之平齐。

（6）套枕套，将枕头平放于床头正中。

（7）移回床旁桌、椅。

（8）处理用物。

2.麻醉床。

（1）同“备用床和暂空床”步骤的（1）（2）。

（2）根据患者手术麻醉情况和手术部位铺单。

（3）盖被放置应方便患者搬运。

（4）套枕套后，将枕头横立于床头正中。

（5）移回床旁桌、椅。

（6）处理用物。

3.卧床患者更换被单。

（1）与患者沟通，取得配合。

（2）移开床旁桌、椅。

（3）将枕头及患者移向对侧，使患者侧卧。

（4）松开近侧各层床单，将其上卷于中线处塞于患者身下，清扫整理近侧床褥；依次铺近侧各层床单。

（5）将患者及枕头移至近侧，患者侧卧。

（6）松开对侧各层床单，将其内卷后取出，同法清扫和铺单。

（7）患者平卧，更换清洁被套及枕套。

（8）移回床旁桌、椅。

（9）根据病情协助患者取舒适体位。

（10）处理用物。

（三）指导要点。

1.告知患者床单位管理的目的及配合方法。

2.指导患者及家属正确使用床单位辅助设施。

（四）注意事项。

1.评估操作难易程度，运用人体力学原理，防止职业损伤。

2.操作过程中观察患者生命体征、病情变化、皮肤情况，注意保暖，保护患者隐私，避免牵拉管路。

3.操作中合理使用床档保护患者，避免坠床。

4.使用橡胶单或防水布时，避免其直接接触患者皮肤。

5.避免在室内同时进行无菌操作。

三、晨晚间护理

（一）评估和观察要点。

1.了解患者的护理级别、病情、意识、自理程度等，评估患者清洁卫生及皮肤受压情况。

2.评估病室环境及床单位的清洁程度。

3.操作中倾听患者需求，观察患者的病情变化。

（二）操作要点。

1.根据需要准备用物。

2.整理床单位，必要时更换被服。

3.根据患者病情和自理程度协助患者洗漱、清洁。

（三）指导要点。

告知患者晨晚间护理的目的和配合方法。

（四）注意事项。

1.操作时注意保暖，保护隐私。

2.维护管路安全。

3.眼睑不能闭合的患者应保持角膜湿润，防止角膜感染。

4.发现皮肤黏膜异常，及时处理并上报。

5.实施湿式扫床，预防交叉感染。

6.注意患者体位舒适与安全。

四、口腔护理

（一）评估和观察要点。

1.评估患者的病情、意识、配合程度。

2.观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。

（二）操作要点。

1.核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，准备用物。

2.选择口腔护理液，必要时遵医嘱选择药物。

3.协助患者取舒适恰当的体位。

4.颌下垫治疗巾，放置弯盘。

5.擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜异常。

6.操作前后认真清点棉球，温水漱口。

7.协助患者取舒适体位，处理用物。

（三）指导要点。

1.告知患者口腔护理的目的和配合方法。

2.指导患者正确的漱口方法。

（四）注意事项。

1.操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜。

2.昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，防止遗留在口腔内，禁止漱口。

3.有活动性义齿的患者协助清洗义齿。

4.使用开口器时从磨牙处放入。

五、会阴护理

（一）评估和观察要点。

1.了解患者的病情、意识、配合程度，有无失禁及留置导尿管。

2.评估病室温度及遮蔽程度。

3.评估患者会阴清洁程度，会阴皮肤黏膜情况，会阴部有无伤口，阴道流血、流液情

况。

（二）操作要点。

1.向患者解释会阴护理的目的和配合要点，准备用物。

2