完整病历书写要求

为书写好完整病历，使其美观化，请大家统一用A4大小纸张，最好能用各医院病历纸，专家要求还是用纸质版，并将10份完整病历按内、外、妇、儿、传、顺序一起装订成册，且需有封面及目录(封面目录模板如下）。

请大家参照完整病历计分标准书写，每份病历均需带教老师批改签名方有效。

长沙医学院

完 整 病 历

专业

年级 班级 学号

姓名 实习医院

长 沙 医 学 院

年 月 日

目 录

1.内科病历.................................份 2.外科病历.................................份 3.妇产科病历...............................份 4.儿科病历.................................份 5.传染科病历...............................份

完整病历记分标准（总分：100分）

一．一般项目：15项（分，每项分）

姓名 电话号码 性别 工作单位 年龄 职业 籍贯 入院日期 出生地 记录日期 民族 病史陈述者 婚姻 可靠程度 通信地址 二．主诉：（5分） 三．现病史：（10分） 四．既往史：（分） 系统回顾：（9分：每个系统9分） 五．个人史：（3分） 六．婚姻史：（2分） 七．月经史：（1分）

生育史：(1分)要求按格式写 八．家族史：（3分）

体格检查

体温 脉搏 呼吸 血压 （每项分，共2分）

一般状况：（1分） 皮肤、黏膜：（1分） 淋巴结：（1分） 头部及其器官：（2分） 颈部：（2分） 胸部：（2分）

肺：按视、触、叩、听次序记分：8分（每项2分） 心脏：按视、触、叩、听次序记分：8分（每项2分）：叩诊要求用表格描述

右（cm） 肋间 左 cm Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ

左锁骨中线距前正中线 cm , 心浊音界有无扩大。 桡动脉：（1分） 周围血管征：1分

腹部：按视、触、叩、听次序描述：8分（每项2分） 肛门直肠：1分 外生殖器：1分 脊椎四肢：1分 神经反射：2分 专科情况：3分

实验室及器械检查：2分（入院24小时的检查项目） 病历摘要：4分

诊断：3分（写在右下角）

签名，年月日：1分（写在右下角）

要求：每一位老师认真批改，按要求按项目记分，错误地方要用红笔修改。