编 号： 工程名称 施工单位 分包单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 所含分项工程质量 检 查 结 果 质量控制资料 安全和功能检验 （检测报告） 观感质量验收 参 验 单 位 分包单位 勘察单位 设计单位 分项工程名称 技术部门 负责人 分包单位 负责人 检验 批数 施工单位 检查评定 单位工程 名 称 质量部门 负责人 分包技术负责人 验 评 意 见 共 分项，其中优良 分项，优良率 % 项目经理 年 月 日 项目负责人 年 月 日 项目负责人 年 月 日 验评等级： 总监理工程师： （建设单位项目负责人） 年 月 日 核定等级： 质量监督工程师： 年 月 日 评定等级： 施工单位项目负责人： 年 月 日
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