综合评价书
证书编号：__________________安监编号：___________ 工程名称：________________________________ 工程地点：________________________________
施工单位：________________________________（盖章） 项目经理：_________________ 安 全 员：_____________ 建设单位：________________________________（盖章） 监理单位：________________________________（盖章）
工 程 概 况 工程名称 建筑面积 姓 名 工程造价 结构层数 姓 名 安全员 项目经理 安全考核证书 号 施工许可证号 施工分包单位 安全考核证书号 开工日期 序号 自检日期 形象进度 1 竣工日期 得分 序号 自检日期 5 6 7 8 形象进度 得分 施 工 2 单 3 位 自 4 评 各次评价平均分 自评等级 工程自评意见： 施工单位负责人： 伤亡人数 事 故 情 况 事故类别 发生时间、简要经过和主要责任 经济损失 事故等级 序号 1 2 安监机构各次评价记录(监督机构填写) 3 4 5 6 7 8 检查日期 形象进度 检查得分 评价等级 备注 安全生产管理 制度审查情况 各次评价 平 均 分 工 程 总 体 项目监督负责人： 评 安全监督组组长： 价 监督站站长： 意 见 工程总体评价等级：
(监督机构公章)
年 月 日
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