摘要】门静脉高压症是由于门静脉系统中血流受阻，血液淤滞或血流量增加，引起门静脉压力增高的一组病理综合征，其主要表现是脾肿大、脾功能亢进、食管及胃底静脉曲张并发破裂、上消化大出血和腹水等。正常门静脉压力在1.27～2.35 kPa(13～24 cmH2O)之间，平均为1.76 kPa(18 cmH2O)左右。90％以上的门静脉高压症是由肝炎后性和血吸虫性肝硬化引起(肝内型)。门静脉高压症的外科手术治疗主要是以食管静脉曲张破裂出血治疗为主，脾功能亢进治疗为辅。门静脉高压症外科护理的突出问题是手术前保肝治疗期及急性出血期的护理和手术后治疗期的护理。
【关键词】门静脉高压 护理
门静脉高压症外科护理的突出问题是手术前保肝治疗期及急性出血期的护理和手术后治疗期的护理。 临床资料
本组22例，男10例，女12例，年龄最小32岁，最大67岁，平均年龄（54.8±9.8）岁。其中乙肝后肝硬化，门静脉高压症合并脾肿大伴脾亢12例，药物性肝硬化、血吸虫肝硬化各3例，术前B超脾脏大小（肋下斜径）（17.2±4.0）cm。合并轻度黄疸2例，少量腹水12例，肝硬化18例，住院天数5～48天。 (一)术前护理 [护理评估] 1.健康史
(1)一般资料 一般情况、饮食习惯、营养状况等。
(2)既往史 有无慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病、肝肿大、黄疸史，有无腹腔积液、肝昏迷、呕血及黑便史，出血的次数、量及治疗情况。 2．生理状态
(1)局部 腹围大小，有无腹腔积液、下肢水肿，有无肝、脾肿大和移动性浊音等。
(2)全身 有无生命体征的变化和肝性脑病的征象，有无呕血、黑便或出血性休克的表现及呕吐物或排泄物量、色泽；有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血点。 (3)辅助检查 包括实验室检查及影像学检查等结果。 3．心理状态
(1)认知情况 病人对疾病的治疗、护理、预防再出血知识的了解程度。
(2)心理承受能力 病人对突然大出血是否感到紧张恐惧，心理及情绪状态的变化，对手术及预后所产生的焦虑反应及程度。
4．社会支持系统 家庭、社会对病人的支持程度，能否提供足够的心理和经济支持。
[护理诊断]
1．有出血的危险 与曲张静脉破裂有关。
2．恐惧 与突然大量呕血、黑便有关。主要表现为表情紧张、烦躁不安、呼吸急促、易激动。
3．体液不足 与上消化道大出血有关。主要表现为血压下降、脉搏增快、四肢冷、面色苍白，甚至发生不可逆性休克而死亡。
4．潜在的危险性伤害 与三腔二囊管(森斯塔肯-布莱克莫尔管)有关。主要表现为口腔、鼻腔粘膜受损，气囊压迫气管而窒息。
5．体液过多(腹腔积液)，与低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关。主要表现为腹部膨隆、四肢水肿、尿少等。
6．营养失调：低于机体需要量 与腹胀、食欲减退、肝功能损害、蛋白质摄入受限、消化吸收功能障碍有关。表现为低蛋白血症、贫血、消瘦、凝血功能障碍等。
7．潜在并发症
(1)消化道大出血 与食管胃底静脉曲张有关。 (2)肝性脑病 与血氨升高有关。
8．知识缺乏 与缺乏对疾病的认识和预防知识有关。主要表现为缺乏自护能力，反复消化道出血。 [护理目标]
1．病人生命体征稳定，无出血征象发生。 2．病人自述恐惧感减轻或消失，情绪稳定。 3．病人的体液不足得到改善。
4．病人未发生与放置三腔二囊管(森斯塔肯-布莱克莫尔管)有关的损伤及并发症。
5．病人自觉腹胀减轻并能正确自我测量腹围。
6．病人了解增进食欲的方法，营养摄入符合要求，肝功能、营养状况得到改善。
7．病人未出现消化道出血、肝性脑病等并发症。 8．病人能正确描述有关疾病的预防知识。 [护理措施]
1．心理护理 门静脉高压病人因长期患病对战胜疾病的信心不足，一旦并发急性大出血，会极度焦虑、恐惧。医护人员要及时了解病人的心理状态，做好病人的心理护理。尽量满足病人的要求，多给安慰和鼓励，减轻病人的焦虑、恐惧心理，稳定情绪，帮助病人树立战胜疾病的信心，使之能积极配合各项治疗和护理。
2，休息与活动 术前保证充分休息，必要时卧床休息，可降低肝脏的代谢率，减轻肝脏的负担，增进肝脏的血流量，有助于肝细胞修复，改善肝循环，保护肝功能。活动要适度，避免劳累，因劳累可使肝脏病变加重。 3．加强营养，保护肝功能。
(1)根据病情的需要，提供适当的饮食指导。
(2)肝功能尚好者，宜给高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食；肝功能严重受损者，补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入。
(3)脂肪吸收不好的病人，应控制补充脂溶性维生素，缺乏维生素的病人，适当补充维生素，如有腹腔积液，宜低盐饮食，以免加重水、钠潴留。有肝昏迷先兆者，应暂时给予低蛋白饮食。
(4)有明显低蛋白血症者，可静脉输入人体白蛋白或血浆等，贫血及凝血功能障碍者可输鲜血，肌注或静脉滴注维生素。
(5)在出血性休克及肝性脑病的情况下，及时纠正休克，给予氧气吸入和保肝药物，适当使用肌苷、辅酶A等保肝药物，避免使用巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。并注意清除肠道内积血，防止肠道内血液在细菌作用下分解产氨，经肠道吸收而导致肝昏迷，可口服硫酸镁溶液导泻或酸性溶液灌肠，禁用碱性溶液灌肠，以减少氨的吸收，也可用肠道杀菌剂，减少肠道细菌数。
4．减少腹腔积液的形成
(1)注意休息，协助病人取半卧位，改善呼吸，若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。
(2)向病人解释食钠过多的危害，使病人自觉进低盐饮食，减少腹腔积液形成。 (3)定时测量腹围、体重，详细记录24小时出入量，以便了解腹腔积液变化情况。
(4)遵医嘱补充白蛋白或输全血、血浆等，提高血浆胶体渗透压。
(5)遵医嘱合理使用利尿剂，如双氢克尿噻、氨体舒通，利尿期间，严密监测电解质，避免低钠、低钾现象发生。
(6)协助医师行腹腔穿刺排放腹腔积液，排放腹腔积液的注意事项： 1)向病人说明腹穿的目的及方法。 2)密切观察病情变化。
3)严格无菌操作，以防继发感染。 4)每次放腹腔积液不宜超过300ml。 5)大最放腹腔积液后应卧床休息。 5．观察出血倾向预防上消化道出血。
(1)观察病人是否有呕血、黑便现象，及时发现内出血的征兆。
(2)指导病人休息与活动 长期卧床使胃肠活动减弱，引起食欲不振、便秘，活动过多又增加肝脏负担，病人入院后应及时得到护士有关休息与活动的科学指导并与病人一起制定出可行的话动计划，一旦出现头晕、心悸和出汗等不适，立即卧床休息。
(3)饮食护理 禁烟、酒，少喝咖啡和浓茶。免渣软食，注意食物的多样化和营养价值，避免进食粗糙、干硬，带骨、渣或多刺、油炸及辛辣食物，饮食不宜过热，以免损伤食管粘膜而诱发上消化道出血。
(4)避免引起腹压升高的因素 如剧烈咳嗽，便秘、用力排便，恶心、呕吐等。 6．消化道出血的护理
(1)病人应安置在重症监护室或抢救室，绝对卧床休息，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。引起窒息，并注意保持环境安静。
(2)做好心理护理，减轻病人焦虑，必要时遵医嘱使用镇静剂，稳定病人情绪减少再出血。
(3)尽快建立静脉通道，备血，快速补液、输血，补充血容量。保证心、脑、肝、肾等重要器官的血流灌注，避免不可逆的损伤。宜输新鲜血，因鲜血含氨量低、有凝血因子，有利于止血及防止诱发肝性脑病。
(4)止血 冰盐水加去甲肾上腺素胃内灌注及静脉输注垂体后叶素等止血药物。 (5)观察病情 给予心电监护，定时测量血压、心率、呼吸、中心静脉压、尿量观察有无再次出血的可能，准确观察和记录出血特点，如出血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐血性胃内容物，注意呕吐和黑便的先后及色泽、量，观察有无皮肤湿冷、烦躁不安、血压下降、心率增快、尿量减少等休克表现。
(6)三腔二囊管(森斯塔肯-布莱克莫尔管)的护理 三腔二囊管是抢救门静脉高压症合并上消化道大出血所用的重要物品之一。该管有三腔：一通圆形气囊，充气后压迫胃底；一通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段；一通胃腔，经此腔可行吸引、冲洗和注入止血药物。 操作方法：
1)检查 置管前检查三腔二囊管有无老化、漏气、管腔是否通畅，气囊膨胀是
否均匀，弹性是否良好，并分别作好标识。
2)解释 做好耐心解释工作，向病人解释三腔二囊管的目的、意义和方法，说明病人配合的方法，争取病人的主动配合。
3)插入 将检查过的三腔二囊管抽空气囊，徐上石蜡油，从病人的一侧鼻孔缓慢插入，边插边让病人作吞咽动作，插入深度一般50～60cm，用注射器从管内抽到胃内容物证明已在胃腔内。
4)充气牵引 先向胃气囊充气150～200ml，用止血钳夹住管尾以免空气逸出，轻轻外拉三腔管使胃气囊压迫贲门胃底，在管端系粗纱绳，利用滑轮装置，在管端悬以0.5kg重物作牵引压迫。然后抽取胃液观察止血效果，若仍有出血，再向食管气囊充气100～150ml，同时压迫食管和胃底，胃管连接胃肠减压，持续引流，可观察压迫止血效果。观察胃内有无新鲜血液流出，若无鲜血且生命体征稳定，说明出血已止，若有鲜血，说明止血失效或发生再出血。 置管后护理：
1)专人守护，保持有效牵引压迫，床边备气管切开盘和剪刀，若气囊破裂或漏气，气囊可上升阻塞呼吸道，引起呼吸困难甚至窒息。应立即剪断三腔二囊管并将之拉出，以保持呼吸道的通杨。
2)放置三腔二囊管时间不宜持续超过3～5天，以免因长时间压迫食管和胃底粘膜而使其糜烂、坏死。因此，每隔12小时应放气20～30分钟，使胃粘膜局部血液循环暂时恢复。
3)严密观察神志、生命体征变化，保持胃肠减压管通畅，观察记录胃肠减压引流液的色、泽、量，判断止血效果。这是决定紧急手术与否的关键。
4)加强鼻腔、口腔护理，及时清除口腔、鼻腔分泌物，以防吸入性肺炎发生，用液体石蜡润滑鼻腔，保持粘膜湿润，调整牵引绳，防止鼻翼及口唇部粘膜压伤口
5)拔管指征 出血停止48～72小时后可考虑拔管。拔管前应先排空食管气囊，再排空胃气囊，继续观察12～24小时无再出血后，让病人吞服液体石蜡30～50ml，缓慢轻巧地拔出三腔二囊管，切忌动作粗鲁，以免拔管时引起大出血。 7．维持水电解质平衡 对腹腔积液和水肿病人，记录出入液量，限制钠的摄入量，每日钠的摄入量在50～80mg(氯化钠1.2～2.0g)之间，进液量约为1000ml，少吃含钠高的食物，如咸菜、酱菜、酱油、罐头等。并且每天测腹围1次，每周测体重1次。使用利尿剂的病人，严密观察其水、电解质的变化，避免低钾、低钠现象。
8．预防肝性脑病 减少肠道细菌量，避免胃肠道积血被分解产生氨，诱发肝性脑病。可服用甲硝唑或链霉素等肠道不吸收的抗生素，用轻泻剂刺激排泄或生理盐水灌肠，禁用肥皂水灌肠。
9．预防感染 使用广谱抗生素预防感染发生。
10．分流术前准备 除以上护理措施外，术前2～3日口服肠道杀菌剂以减少肠道氨的产生，防止术后肝性脑病。术前1日晚普通灌肠，避免术后因肠胀气压迫血管吻合口；脾肾分流术前要明确肾功能是否正常。 [护理评价]
1．病人有无呕血及黑便现象发生，生命体征是否正常。 2．病人情绪是否稳定，是否配合治疗护理。 3．体液不足是否得到改善。 4．病人是否发生危险性的伤害。
5．病人腹腔积液有无减少，是否掌握测量腹围方法。 6．病人饮食是否合理，营养状况是否改善。 7．病人是否出现消化道出血、肝昏迷等并发症。 (二)术后护理 [护理评估]
1．手术情况 手术名称、麻醉方式，术中出血、输血、补液情况，引流管放置情况。
2．生理状况 生命体征、意识、一般状态、伤口情况，有无出血或肝性脑病。 3．引流情况 各引流管是否通畅，引流液颜色、性质、量的变化。
4．心理和认知情况 病人对术后康复心理承受能力，对疾病的认识情况。 [护理诊断]
1．生命体征的改变 与手术创伤、失血、失液有关。主要表现为血压下降、脉搏增快、呼吸急促、体温增高或降低等。
2．疼痛 与手术创伤有关。主要表现为呻吟、表情痛苦、心率及呼吸加快、血压升高等。
3．清理呼吸道无效与伤口疼痛及留置胃管有关。主要表现为咽喉部不适，咳嗽引起伤口疼痛加剧，自主抑制咳嗽。
4．自理缺陷 与手术及置管有关。主要表现为生活不能自理。
5．潜在并发症 ①腹腔内出血；②上消化道大出血；③肝性脑病；④肺部、胸腔、腹腔和伤口感染；⑤脾静脉、肠系膜静脉血栓形成；⑥肝、肾功能损害。 6．知识缺乏 与缺乏术后康复知识有关。主要表现为向医护人员反复咨询。 ［护理目标]
1．病人生命体征稳定。 2．病人自诉疼痛减轻。
3．病人能掌握有效咳嗽方法，呼吸道通畅。 4．病人能逐步自理。 5．病人无并发症发生。
6．病人能说出术后康复相关知识。 [护理措施] 1．病情观察
(1)持续心电监护 监测心率、呼吸、血压变化，观察面色、肢端毛细血管网充盈时间等休克体征，并观察有无胃出血等症状。
(2)观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持伤口敷料干燥。
(3)保持引流管通畅，观察并记录引流液颜色、性质、量，若引流出较多新鲜血液，应考虑是否发生内出血。一般术后2～3日，引流量可减少至每天10ml以下，色清，即可拔管。
(4)分流术后病人定时测肝功能并监测血氨浓度，观察病人有无轻微的性格异常、定向力减退、嗜睡、谵妄等肝昏迷前驱症状。
(5)有腹腔积液者定时测量和记录腹围，并记录24小时出入量。
2．保护肝脏 缺氧可加重肝脏损害，因此，术后应予吸氧，禁用或少用吗啡、巴比妥类等损害肝脏的药物。
3．遵医嘱给予镇痛剂，并评估病人伤口疼痛情况，解释疼痛原因。
4．卧位与活动 脾切除术后病人血压平稳可取半卧位，分流术后病人48小时内取平卧位或15°低坡卧位，避免过多活动，翻身时动作宜轻柔；手术后不宜过
早下床活动，一般需卧床1周，以防血管吻合口破裂出血。
5．指导有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，防止肺部感染。
6．饮食护理 术后禁食，在肠蠕动恢复拔出胃管后，可给流质饮食，后逐渐改为半流质饮食或普食。分流术后病人应限制蛋白质和肉类摄入。蛋白质每日摄入量不能超过30g，避免诱发和加重肝性脑病，忌食粗糙和过热食物，禁烟酒。 7．发热是术后常见反应，一般在38℃左右，2～3日后恢复正常。脾切除术后发热可持续1～2周，体温不超过38℃，须加以注意，做好解释工作。
8．防止脾切除术后静脉血栓形成 术后2周内定期或必要时隔天复查1次血小板计数。术后血小板常迅速上升，应注意观察有无肠系膜静脉血栓形成征象，表现为腹痛腹胀、便血。如血小板计数大于600×109/L(60万/μl)，考虑给予抗凝处理，并注意用药前后凝血时间的变化。
9．预防感染 遵医嘱使用有效抗生素，防止感染的发生。
10．减少氨的产生和吸收，严防肝昏迷。分流术后为减少肠道细菌量，应用非肠道吸收的抗生素。用缓泻剂刺激排泄或生理盐水灌肠，保持排使通畅，促进氨自肠内排出。
11．加强基础护理，防止并发症。 [护理评价]
1．病人生命体征是否稳定，有无腹腔积液征。 2．病人疼痛是否减轻。
3．病人是否掌握并应用有效咳嗽方法，呼吸道分泌物能否及时排出。 4．病人生活是否逐步达到自理。
5．病人是否发生上消化道大出血、肝性脑病等并发症，发生后能否得到及时发现和处理。
6．病人能否正确描述术后预防再出血的有关知识。 [出院指导]
1．向病人讲解疾病的原因及相关知识，指导病人及家属认识门静脉高压症的症状及严重程度。门静脉高压症的外科治疗并未解决肝硬化，术后再出血、肝性脑病的危险仍然存在，故需要终身保肝，切勿掉以轻心，一旦有出血征象，立即到医院就诊。
2．指导病人合理饮食。
(1)进食高热量、含丰富维生素饮食。肝功能损害较轻者，可酌情摄取优质蛋白质饮食(60～70g/d)；肝功能严重受损及分流术后病人，限制蛋白质摄入(≤20g/d )，有腹腔积液病人限制水、钠的摄入。 (2)饮食要有规律，少量多餐。
(3)无渣饮食避免食用粗糙、坚硬、多刺、油炸和辛辣的食物，以免损伤食管粘膜，诱发再出血。
3．活动 避免劳累和过度活动，保证充分休息。一旦出现头晕、心悸、出汗等症状，应卧床休息。
4．保持心情舒畅，避免情绪波动，诱发出血。
5．注意自我保护，养成良好卫生习惯。用软牙刷刷牙，避免牙龈出血；防外伤。
6．遵医嘱服用保肝药物，定期复查肝功能。
7．避免引起腹内压增高因素 如咳嗽、用力排便、提举重物等，以免诱发曲张静脉破裂出血。
8．指导病人制定戒烟、酒计划，认识其重要性。
9．指导患有严重食管静脉曲张的病人及家属掌握识别出血先兆和拟订一份急救计划。列举出急救电话号码，向病人及家属讲解该计划，帮助家属学会基本观察方法和主要急救措施。
参 考 文 献
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