以电子病历为核心的医院临床信息系统解决方案-MicrosoftDownload

随着信息化进程的不断深入，很多医院都在从“以医院为中心”的信息化体系，逐步过渡到“以病人为中心”的临床信息系统。在过去“以医院为中心”的系统中，以医院挂号、收费、发药的病人看病流程为依托，其主要目的是帮助医院完成费用结算。伴随着医疗水平的长足进步，医疗信息化飞速发展。医疗信息化也提出了“以病人为中心”，甚至更进一步提出了“以健康为中心”。这些不同的中心给医院、医疗信息系统提出了更高的要求。

病历是医院医疗临床信息的重要载体，对医患双方都有重要的意义。包含了处方、医技检查、检验、医嘱、医生与护理病历记录等信息的电子病历，有利于医生对的准确诊断与有效治疗，提高医护人员工作效率，加强整体质量管理水平，改善医患关系，减少医疗纠纷，提升医院形象。电子病历整合了日益紧张的医院资源，实现医疗流程优化，为制定临床路径提供基础信息，降低医疗成本，提高医院效益。学习型的电子病历，在辅助诊断、辅助治疗方面大有作为。此外，通过深度挖掘病历的临床价值，为教学、科研服务；实现临床资源共享，将推动远程医疗，在疾病控制方面也大有作为。

以“电子病历”为核心的统一临床信息系统具有以下特点： 无缝的临床信息系统集成，推进临床科室应用

从医院信息化的全局出发，既要满足科室内部业务需要，更要满足医院整体业务流程和信息共享需要。在医生工作站（医嘱处理系统）、护士工作站、实验室信息系统、临床检查报告系统、内窥镜系统等临床应用集成的基础之上，以临床科室医生为中心，规划出每条业务线的协同工作流程，确定临床信息系统的边界以及与“电子病历”系统的接口，将各业务系统集成到统一临床信息平台上来，包括如下临床信息系统建设及集成：重症监护信息系统、手术麻醉监护信息系统、放射信息RIS及PACS系统、超声图文报告系统、病理图文报告系统、心电信息系统、临床药房系统等。

根据电子病历的特点，打破门诊与住院、医生与护士的工作边界，逐步实现门诊-病区和医生-护士记录一体化。

定义关键医疗活动片断，强调关键质控点的掌控，不断降低医疗差错，提高医疗水平

 完善电子病历的输入渠道和方式。在全院范围内做到规范使用，明确交互

界面和录入手段，向系统自动生成和表单结构化输入过渡；集成药物禁忌匹配，防止用药差错。

 实施临床路径，规范治疗过程，节省治疗费用；

医疗现场（Point-of-Care）数据采集，方便易用并结合信息识别技术，降低医疗差错

   

移动查房、护士手持机应用，现场数据采集

结合RFID和条码等信息识别系统，提高就医效率、减少差错率 支持全病历、多项目组合或单项目病历模板的自定义设置与调用

电子病历书写编辑器提供与使用人员习惯的功能（如微软WORD相似的编辑方法与方便的录入功能，可以进行文字与绘图处理，有上下标、特殊符号的定义及录入，具备剪切、复制和粘贴等功能）。

 支持数据直接嵌入和数据智能导入。能简化方便病历书写工作。直接嵌入

能将相关 病历记录及检验、检查等结果直接嵌入到书写 位置，适应同份病历不同记录信息的共享。自 动导入则可根据自定义公式，任意调用数据库中的相关字段，自动生成不同个性的记录。

完善的电子病历的质量管理

 确保电子病历内容的原始完整性保障、病历访问控制和不可否认性  对主管医生自动提示病历未完成情况  主管部门可监控病历的完成情况与质量  可实时掌握病历的及时完成与归档情况  具备供病历评分情况的统计分析功能  出院病人随访自动提醒与随访记录管理

 病历质量、随访提醒等手机短信提示。 危重、特护病人提示  推进数字签名技术在医疗领域的应用

临床医疗资源的合理配置与有效利用

 支持临床知识库：通过输入病人症状等疾病信息，系统应该支持查找与此

相匹配的疾病供医生参考，辅助医生确诊  提供各种临床信息的检索功能

 提供相关临床数据的统计与分析功能

 自定义最小数据元素并结合智能数据导入引擎功能，自动进行数据挖掘  提供疾病指标的趋势分析功能

 对满足要求的数据导入标准文件，方便用第三方软件进行回顾性研究

解决方案概述

微软业务咨询部门提供的以电子病历为核心的医院临床信息系统解决方案充分考虑医院医疗信息化的发展阶段和现有系统的资源整合，围绕着“临床医疗”要解决的问题着手设计功能，建议以病人为中心，以临床诊疗信息为主线，强调“结构化书局”，

集成门诊、住院、化验、检查、输血等病人诊疗相关的各个业务系统的临床信息系统。同时，围绕电子病历，开发了基于无线网络的移动医护工作站等外围系统，医生可以在床旁查阅病人病历和影像，直接下达医嘱，护士实时执行床旁体症信息采集，并实现了输血、手术、检查等一系列医疗活动的结构化和流程化。通过开发PBL系统和医学试验系统，使大量正式病历可辅助教学和科研。电子病历中大量结构化数据将为循证医学提供基础。

技术上基于Microsoft .NET Technologies，采用SOA作为实施架构的基本技术框架。基于SQLServer2005 native XML技术设计元数据工具集，用于临床医学知识的归纳和提炼。

解决方案主要包括：

全线集成临床信息系统，打造以“电子病历”为核心的统一临床信息平台：

整合医院现有的HIS、LIS等系统，并在RIS和手术室及麻醉监护等系统的实施中，直接基于该统一平台开发。为医护人员提供一个一致的使用体验。并为日后形成区域化的数字医疗平台打下基础。集成医生工作站（医嘱处理系统）、护士工作站、实验室信息系统、临床检查报告系统、内窥镜系统、重症监护信息系统、手术麻醉监护信

息系统、放射信息RIS及PACS系统、超声图文报告系统、病理图文报告系统、心电信息系统、临床药房系统。此外，打破门诊与住院、医生与护士的工作边界，逐步实现门诊-病区和医生-护士记录一体化。

关键医疗活动片断和质量控点管理 电子病历在搜集和评价资料方面将起到关键作用，大量结构化数据可以进一步优化临床路径。如在妇产科、 输血、褥疮评估等关键医疗活动片断，强调质控点的掌控，如输血的前九项指征的采集。基于关键词导出的由治疗路径、护理路径、患者路径等构成的指导医护工作的临床业务流程，以及偏离预定路径（逃逸）

时的纠偏功能以及路径进行时的各种医学评价。

多方位、多层次的环节质量监控体系设计，通过病历质量控制模板设计器定义和检查质控点，实时予以任务提醒。包括：病历文书书写提醒、手术通知、护理通知和会诊提醒等。通过这些质控环节，把大量的事后监督和统计，转化为事前、事中控制。

集成药物禁忌匹配，防止用药差错。

结合信息识别技术，医疗现场（Point-of-Care）数据采集

根据医院的具体情况，可以考虑移动查房和护士手持机应用。为了减少护士给药差

错，通过无线和移动技术在床旁校对病人、医嘱、药品成为实现医嘱闭环管理的重要环节。

 在全院

范围内采用集成多项功能的移动医生工作站和便携式护士用手持机完成查房任务。逐步摆脱一直困扰和制约电子病历使用的多次打印和续打得问题。为了减少护士给

药差错，通过无线和移动技术在床旁校对病人、医嘱、药品成为实现医嘱闭环管理的重要环节。护士工作站上也对交接班等关键活动提供友好的大屏幕界面。

 采用RFID技术对患者、医护人员和重要设备资产进行识别，通过条形码扫

描对药品和易耗品进行识别。为提高其就医的效率、减少差错率提供了信息化的支持。

 通过信息识别系统的启用，采用RFID双频技术和条码技术对患者、医护人

员、药品和物资等进行识别、匹配和跟踪。大大减少传统纸质记录文件。完成诊疗护理措施的电子查对，实时记录，确保在正确的时间、正确的地点、对正确患者给予恰当的处置，进一步减少医疗事故；并实时记录在案，切实减轻医护人员在输入上的负担，避免任意输入，大大提高记录的真实性。患者的双频标签采用腕带的形式佩戴。并写入患者关键信息，以便应急查对。对于无法表达自身意愿的重症患者和新生儿，电子标签使得传统的三查七对管理得以延伸和贯彻。

 护士工作站上也对交接班等关键活动提供友好的大屏幕界面。

临床医疗资源配置管理、成本分析

在化验、检查、手术预约排班、RIS拍片检查等临床活动中，坚持以病人为中心的的思路，优化排班和预约系统，把医护人员和大型医疗仪器设备视为关键资源进行合理配置和利用

从各类临床信息系统中动态实时了解床位、手术室、大型医疗设备等关键资源的利用情况，并对历史数据进行分析和挖掘，并对今后的设备采购、新增床位提供评估建议数据和计算平台。

精确地对医护人员的工作量、工作效率和工作质量进行评估，自定义KPI及分析条件，进而合理地整合和分配医疗及科研资源，使员工的潜力得到更大程度的发挥。

在建设“数字化医院”的大前提下，以分析监督现有医疗状况和对未来医疗服务进行决策作为两个切入点，以提高医疗机构整体服务质量和增强医疗行业竞争力作为最终目标，建立业务驱动的分析模型：

 经营状况、服务水平

o 准确的成本管理数据标

准，对成本流向进行良好控制。

o 为服务流程的持续改进

提供依据。

o 物流上有良好的控制手

段和工具，对医疗设备、材料等资源运用情况作准确评估。

 政府政策控制

o 处方、药品

o 诊疗费用支付标准的成

本合理性

o 保险机构医疗给付协商的基础 o 配合政府预算经费控制 o 医院投资评估及税务规划 o 政府财政补助的合理性

电子病历数字签名

可依托城市CA认证中心，发放医务工作者的签名认证证书。在通信中，利用数字证书对处方和电子病历进行加密后进行传输、保存，通过数字签名确保病历的原始完整性保障、访问控制和不可否认性。

为支持上述解决方案，我们建议参考以下运行环境：

服务器运行环境

操作系统：Windows Server 2008 R2 数据库服务器： SQL Server 2008

BI门户服务器： SharePoint Portal Server 2007 数据交换及整合平台；Biztalk 2009 商务智能平台：SQL Server 2008

终端运行环境

操作系统：Windows XP Professional，Windows 7 Professional

数据访问和分析工具：Microsoft Internet Explorer，Microsoft Office 2007