术后初次病程记载
[划定]
术后初次病程记载是指介入手术的医师在患者术后即时完成的病程记载.内容包含手术时光.术中诊断.麻醉方法.手术方法.手术扼要经由.术后处理措施.术后应该特殊留意不雅察的事项等.
[解读]
一般应有“术后病程记载”标题,内容包含：
①手术时光.麻醉方试.术中诊断.手术方法.手术扼要经由.引流物名称.数目及地位,手术标本及其处理.
②患者术中情形,如性命体征,平常反响,出血量估量,输血.补液量及用药情形,麻醉后果.
③术后返回病房的情形.病情(特殊是性命体征)的变更及处理措施,应特殊留意不雅察的事项等.
④危重患者须要急诊手术挽救时,术后第一次挽救记载可与术后病程记载合写作“术后病程记载并挽救记载”,今后视病情变更随时记载.
2.术后病程记载应连记3天,今后按病程记载划定请求记载.
3.术后病程记载应有各专科的重点,如脑外科手术后的神经定位体征.心脏手术后的轮
回功效.肺手术后的呼吸功效.骨科手术后的肢体血液轮回等不雅察和处理.
4.与术后康复有关疾病的诊治情形(如糖尿病.冠芥蒂.尿毒症等).
5.术后并发症(早期.晚期)的发明.诊治进程及转归.
6.术后通例处理事项(引流物状态及各类导管和引流管的处理.瘦语愈合.拆线情形.饮食和康复进程等)
例1
2008年05月26日 19：00术后病程记载
患者今日10：41在全麻下腹腔镜转开腹行膀胱癌根治性全切术+正位回肠代膀胱术.麻醉成功后,患者取平卧位,通例消毒铺巾.于脐下做一小弧形瘦语,长约.于该瘦语置入气腹针,注入CO2,保持腹腔压力于14.0mmHg阁下.拔出气腹针,置入10mmTrocar,保持腹腔内压力在15.0mmHg阁下.用腹腔镜不雅察肠管及其他组织器官未见毁伤.再在监督下于双侧麦氏点各置入10mmTrocar及外下方置入5mmTrocar,可见膀胱与四周组织未见显著粘连,探查内脏,肝.脾.胰无转移性包块,盆腔腹膜后及双侧髂总血管四周未扪及明白的肿大淋凑趣.遂行腹腔镜下根治性膀胱全切,因患者腹内脂肪较多,显露艰苦,行凋谢作正位回肠代膀胱术.手术顺遂.蒸馏水冲洗腹腔,检讨无运动性出血,盘点器械.纱布无误后,分层缝合瘦语.全部手术较顺遂,术中出血量约500ml,术中未输血.术中麻醉满足,术后安返病房,性命体征安稳.术后予以抗炎对症支撑处理.送检标本：膀胱.前列腺及淋凑趣.
手术者签名：(打印)XXX
(蓝.黑笔手签)XXX
2010-04-3019：00术后病程记载
今日在心内科DSA室局麻下行心导管检讨术：1.动脉导管未闭2.自动脉缩窄.鉴于患者病情,决议择期行介入治疗.退出导管及动脉鞘,保存鞘管,敷料笼罩,手术停止,安返病房,穿刺点包扎固定好,无渗血.渗液;双侧足背动脉搏动好.17：00拔出鞘管,术后测量右上肢血压150/60mmHg,右下肢血压110/70mmHg左上肢血压140/60mmHg左下肢血压120/60mmHg,术后赐与积极防治沾染.补液对症处理并中断心电监测.
签名：术者
2010-05-01某某主治医师查房记载
术后第一天,患者神志清楚,未诉头昏.心悸等不适,夜间歇息尚可,查体：脉搏80次／min,血压142/86mmHg,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清楚,未闻及干湿性罗音;心界临界,心率80次／分,律齐,胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级中断性杂音,未闻及额外心音及心包摩擦音.腹软,无压痛.反跳痛和肌重要,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双下肢无水肿.心理反射消失,病理反射未引出.穿刺点包扎固定好,无渗血.渗液;双侧足背动脉搏动好.某某主治医师查房后指出：患者诊断明白,心导管检讨术示：1.动脉导管未闭2.自动脉缩窄.鉴于患者今朝处于怀孕期,自动脉缩窄须要行带膜支架植入治疗,全部进程可能对胎儿造成必定的影响,与患者及家眷沟通后,患者及家眷暗示磋商后再决议,术后恢复好,中断今朝治疗,亲密不雅察病情变更.
签名：李华康
2010-05-01
今日查房,患者神志清楚,未诉头昏.心悸等不适,夜间歇息尚可,查体：脉搏76次／min,血压142/86mmHg,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清楚,未闻及干湿性罗音;心界临界,心率76次／分,律齐,胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级中断性杂音,未闻及额外心音及心包摩擦音.腹软,无压痛.反跳痛和肌重要,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双下肢无水肿.心理反射消失,病理反射未引出.双侧足背动脉搏动好.术后恢复好,中断今朝治疗,亲密不雅察病情变更.
签名：李华康
2010-05-02
术后第二天,患者神志清楚,未诉头昏.心悸等不适,夜间歇息尚可,查体：脉搏72次／min,血压140/80mmHg,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清楚,未闻及干湿性罗音;心界临界,心率72次／分,律齐,胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级中断性杂音,未闻及额外心音及心包摩擦音.腹软,无压痛.反跳痛和肌重要,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双下肢无水肿.心理反射消失,病理反射未引出.双侧足背动脉搏动好.中断今朝治疗,亲密不雅察病情变更.
签名：李华康
2010-05-03
术后第三天,患者神志清楚,未诉头昏.心悸等不适,夜间歇息尚可,查体：脉搏70次／min,血压135/80mmHg,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清楚,未闻及干湿性罗音;心界临界,心率70次／分,律齐,胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级中断性杂音,未闻及额外心音及心包摩擦音.腹软,无压痛.反跳痛和肌重要,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双下肢无水肿.心理反射消失,病理反射未引出.双侧足背动脉搏动好.术后恢复好,中断今朝治疗,亲密不雅察病情变更.
签名：李华康
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