工程名称 工程地址 结构类型 建设单位 法人代表 项目负责人 监理单位 法人代表 项目总监 施工总承包单位 资质证书 编号 法人代表 项目经理 专职安全员 层数 安全知识考核合格证号 安全知识考核合格证号 安全知识考 核合格证号 计划开竣工时间 登记编号： 合同造价 建筑面积 开工时间 竣工时间 资质等级 联系电话 联系电话 资质等级 联系电话 联系电话 资质等级 安全生产许可证编号 联系电话 联系电话 联系电话 需要说明的问题： 报送单位意见： 该工程相关手续已经办理，资料真实有效，申请办理安全监督登记手续。 （盖章） 年 月 日 受理单位意见： 同意办理安全监督登记手续。 （盖章） 年 月 日 填表说明：1、建设单位据实填写，本表一式五份，建设单位、施工单位、监理单位、监督机构及施工许可办理机构各一份。 2、监督登记编号为地区代号加年份流水号。例（鄂A2009××××） 3、窗口人员核对企业许可证和考核合格证书，填写登记编号。
4、建设单位在提交本表时，应将进行安全生产条件审查的资料一并提交。
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