上海保险公司消费投诉处理工作

考评实施细则

一、目的与依据

为加强上海保险业消费投诉处理工作，提高消费投诉处理工作效率，促进保险公司落实主体责任，切实保护保险消费者合法权益，根据《保险消费投诉处理管理办法》（保监会令2013年第8号）、《关于开展保险公司投诉处理考评工作的通知》（保监消保〔2013〕162号）和《中国保监会关于开展2017年度保险公司投诉处理考评工作的通知》（保监消保〔2017〕279号）等相关文件的规定，结合上海保险业实际，制定本实施细则。

二、考评对象

上海保监局辖区内开业满一个会计年度的保险公司。包括各保险省级分公司和省级营业部；设立在上海，在上海未设立省级分公司但在上海直接经营业务的法人保险公司；在上海的保险公司电销中心等功能型机构（以下统称“保险公司”）。

电销中心、省级营业部的投诉案件纳入相应保险公司的省级分公司或在上海未设立省级分公司的法人保险公司进行考评。

航保中心、资产管理公司、再保险公司、政策性保险公司、自保公司不纳入本办法考评范围。

三、考评频次

上海保险公司消费投诉处理工作考评每半年开展一次。

其中半年度考评统计期间为1月1日至6月30日,年度考评统计期间为1月1日至12月31日。

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四、考评内容

从定性指标和定量指标两方面,对各保险公司的消费投诉处理工作进行考评。考评采取分数制，满分为100分，其中，定性指标30分，定量指标70分。

（一）定性指标（30分）

主要从投诉处理的制度建设、机制建立和制度执行三个方面考核保险公司的投诉处理工作，共设3个指标。

1.制度建设（15分）

考评内容包括各保险公司是否建立投诉处理工作制度、登记制度、档案管理制度、重大及群体性保险消费投诉处理应急预案、投诉考评制度、投诉处理责任追究制度、总经理接待日制度、总经理消费投诉案件审阅制度以及监管要求建立的其它制度。

2.机制建立（15分）

考评内容包括各保险公司是否建立投诉处理工作责任制，是否设立保险消费投诉处理工作的管理部门和岗位，是否建立内部沟通协调机制、投诉处理痕迹管理机制、投诉核查机制和投诉处理信息化系统，是否公布本单位投诉受理渠道、投诉程序,是否建立投诉处理内部培训机制以及监管要求建立的其它工作机制。

3.制度执行（扣分项，最高扣30分）

考评内容包括保险公司是否严格执行投诉处理各项制度规定，对制度落实不到位的情况予以扣分，具体评分项目包括但不限于：保险公司保险消费投诉处理工作情况报告及日常报告报表报送情况、保险消费投诉相关制度以及工作责任人（含联系人）报备情况、开展投诉追责情况、投诉问

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题整改情况、投诉指标与绩效考核挂钩情况、重大及群体性事件应急处理情况、配合接访情况、总经理接待日制度和总经理消费投诉案件审阅制度执行情况、保险消费投诉处理情况、保险销售行为可回溯管理制度执行情况、投诉数据分析研究情况以及其它监管要求的执行情况。

（二）定量指标（70分）

主要从基础管理、风险管控两方面来考评保险公司投诉处理工作，分别对财产保险公司和人身保险公司各设10个指标。其中基础管理指标包括投诉相对量（财产险、人身险各3个）、亿元保费投诉量变化率、投诉件处理及时率、转办前撤诉率和调解成功率；风险管控指标包括处置不当投诉案件量、违法违规案件、重大群体性事件和负面舆情。

1.投诉相对量（30分）

根据财产保险公司和人身保险公司保险消费投诉分布特点差异，分别设置投诉相对量指标反映各类型保险公司投诉在其经营业务上的分布情况：

（1）财产保险公司投诉量考评以车险投诉为主，兼顾非车险投诉因业务结构差异分布不均的特点，分设车险亿元保费投诉量（20分）、非车险亿元保费投诉量（5分）及非车险万张保单投诉量（5分）三项定量指标：

车险亿元保费投诉量=车险投诉件数/车险保费收入（单位：件/亿元） 非车险亿元保费投诉量=非车险投诉件数/非车险保费收入（单位：件/亿元 ）

非车险万张保单投诉量=非车险投诉件数/非车险保单件数（单位：件/万张）

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（2）人身保险公司投诉量考评兼顾各保险公司渠道构成、产品结构、业务规模等差异性特点，分设亿元保费投诉量（10分）、万张保单投诉量（10分）、万人次投诉量（10分）三项定量指标：

亿元保费投诉量=投诉件数/保费收入（单位：件/亿元）

万张保单投诉量=投诉件数/（上期期末有效保单件数+本期累计新增承保保单件数）（单位：件/万张）

万人次投诉量=投诉件数/（上期期末有效承保人次+本期累计新增承保人次）（单位：件/万人次）

2.亿元保费投诉量变化率（10分）

该指标反映统计期内保险公司亿元保费投诉量的变化情况： 亿元保费投诉量变化率=（本期亿元保费投诉量-上期亿元保费投诉量）/上期亿元保费投诉量

3.投诉件处理及时率（10分）

该指标反映统计期内监管机构转办保险公司处理的投诉件中保险公司按照规定时限处理反馈件数的占比。

投诉件处理及时率=按时处理并反馈的投诉件数/转办保险公司处理的投诉件数

4.转办前撤诉率（15分）

该指标反映统计期内监管正式转办前投诉人主动撤回的投诉件与保险公司投诉件总量的比例。

转办前撤诉率=转办前投诉人撤回投诉件数/投诉件总量 5.调解成功率（5分）

该指标反映统计期内，上海保监局引导投诉人由上海市保险合同纠纷

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人民调解组织开展调解，并将相关材料转至上海市保险合同纠纷人民调解组织，被考评保险公司调解成功的数量与上海保监局转至上海市保险合同纠纷人民调解组织的被考评机构需调解的数量的比。

保险公司调解成功率＝保险公司调解成功的数量/保险公司需调解的数量

行业平均调解成功率＝行业调解成功的总量/行业需调解的总量 6.处置不当投诉案件量（扣分项，最高扣10分）

该指标反映统计期内保险消费者向保险公司投诉后因处置不当导致消费者以上访形式向上海保监局反映保险消费投诉事项的数量。采用倒扣分形式，按照保险公司处置不当投诉的发生次数及严重程度扣分，最多扣10分。

7.违法违规案件（扣分项，最高扣20分）

该指标反映统计期内保险公司违反有关保险监管的法律、行政法规和规范性文件，损害保险消费者合法权益的投诉案件。采用倒扣分形式，按保险公司被采取监管措施的类型、次数和严重程度扣分，最多扣20分。

8.重大群体性事件（扣分项，最高扣30分）

主要考评保险公司由于经营不规范、投诉处理不及时及措施不到位等原因而引发的重大群体性事件，包括上海保监局辖区内发生的50人（含）以上的群体性事件和到上海保监局的5人（含）以上的群体来访事件，以及虽未达到上述上访人数，但造成恶劣影响的事件。采用倒扣分形式，按保险公司引发重大群体性事件的次数和严重程度扣分，最多扣30分。

9.负面舆情（扣分项，最高扣30分）

主要考评保险公司因保险消费活动被主流媒体（包括传统媒体及其自

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媒体）进行负面报道且对保险业造成恶劣影响的情况。采用倒扣分形式，按保险公司发生媒体负面报道事件的次数和严重程度扣分，最多扣30分。

上述指标的具体计算口径、数据来源、评分办法详见附件1和附件2。 五、实施过程 （一）信息采集 1.保险公司报送信息

各保险公司应于每年7月20日和次年1月25日（含）之前将半年和年度保险消费投诉处理工作情况报告以正式公文报至上海保监局，报告应包含但不限于以下内容：

（1）保险公司投诉处理工作制度建设情况，须列明与定性指标中制度建设要求相符的制度，包括名称、文号、制度规定内容简述及制度变动情况。

（2）保险公司投诉工作责任人、部门负责人和日常工作联系人的姓名、职务及联系方式，投诉处理工作的管理部门及相关工作岗位设置情况。

（3）保险公司内部沟通协调、信息共享、协同处理投诉的工作机制运行情况。

（4）保险公司投诉核查机制运行情况。

（5）保险公司投诉处理信息化系统建设及使用情况。 （6）保险公司对外公示的投诉受理渠道和投诉处理程序。 （7）保险公司投诉数据分析情况，具体包括：

投诉案件（含分公司自收自办件、总公司转办件、保监转办件、其他部门转办件等）总量及变动趋势等，其中保监转办件情况需另单独分析。

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半年内投诉总量大于25件（或全年大于50件）的保险公司应按渠道、险种、产品等进行重点分析。

投诉案件反映的突出问题及产生的原因。如保险产品设计、销售、服务和理赔过程中存在哪些薄弱环节，容易引起消费投诉争议；在投诉处理过程中存在哪些薄弱环节，容易引发投诉升级、缠访缠诉情况。

（8）保险公司对投诉反映的突出问题所采取的整改措施及效果。 （9）保险公司总经理消费投诉接待日制度执行情况。（附件3、4） （10）保险公司总经理消费投诉案件审阅制度执行情况。（附件5） （11）保险公司将投诉处理情况纳入各级机构经营考核体系，并与相关人员薪酬分配、职务晋升挂钩情况。

（12）保险公司投诉问题责任追究工作开展情况，包括对推诿、敷衍、拖延的部门和人员追责情况和对多次引发投诉相关部门、个人及机构负责人的追责情况。

（13）发生的50人（含）以上重大群体性事件，影响重大的消费投诉事件以及虽未达到上述人数，但造成恶劣影响的事件。 （14）其它监管机构要求开展工作的落实情况。

2.上海保监局提取信息

（1）从投诉管理系统提取的信息：各保险公司投诉件数量及转办前撤诉件数量、投诉处理超期件数。

（2）从保险统计信息系统提取的信息：保险公司原保险保费收入、财产保险公司签单数量、人身保险公司期末有效承保人次、人身保险公司本期新增承保人次、人身保险公司期末有效保单件数、人身保险公司本期新增承保保单件数。

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（3）从日常工作记录中提取的信息：处置不当投诉情况、违法违规情况、重大群体事件情况及其它保险公司投诉处理工作中出现的应扣分情况。

（4）从上海保监局舆情监测中提取的信息：涉及保险消费者权益的媒体负面报道情况。

（5）从保险行业调解组织提取的信息：保险公司调解成功率和行业平均调解成功率。

（二）考评流程

1.信息统计。汇总、整理日常投诉处理工作中收集的数据及各类信息系统提取的数据，并进行统计。

2.计算定性指标得分。根据各保监局及各保险公司报告情况、日常工作记录中提取的信息，结合相应的评分办法，计算定性指标得分。

3.计算定量指标得分。根据统计所得数据资料，结合相应的评分办法，计算定量指标得分。

4.复核。组织专人对定性和定量指标得分进行复核，确保得分的准确性。

5.评分。根据评分办法对保险公司投诉处理工作情况统计考评得分及排名。

（三）结果应用

1.上海保监局依照各保险公司得分确定考评排名，并将考评结果在行业内公布。

2.考评结果纳入上海保监局保险公司分支机构分类监管。

3.部分投诉考评指标纳入保险公司服务评价指标体系，相关数据和信

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息应用于保险公司服务评价考核。

4.对投诉考评结果较差的保险公司，监管机构可以采取相应的监管措施。

5.投诉考评结果将作为其它保险监管工作的重要参考。 六、相关要求

（一）高度重视。各保险公司应深刻认识做好保险消费投诉处理工作对于保护消费者合法权益、改善提升保险公司服务水平的重要意义，全面树立以消费者为中心的发展理念，以对消费者负责为准则，规范经营行为，维护保险消费者合法权益。

（二）强化执行。各保险公司应切实落实保险消费者保护各项制度要求，健全完善相关投诉制度，严格执行制度规定，落实责任追究和绩效考核。

（三）妥善处理。各保险公司应落实投诉处理工作责任制，化解投诉存量，依法及时妥善解决消费者合理诉求。控制投诉增量，强化销售质量管理，提高客户服务水平,从源头上减少投诉的发生。

（四）按时报送。各保险公司应及时准确报送保险消费投诉相关报告、报表以及投诉考评信息和数据，保证信息数据真实准确。

本实施细则自2018年10月1日起实施，有效期三年。原《关于印发〈上海保险机构消费投诉处理工作考评实施细则〉的通知》（沪保监便函〔2014〕685号）、《关于进一步加强上海市保险消费投诉管理工作的通知》（沪保监发〔2014〕84号）、《关于保险公司加强消费投诉信息报送工作的补充通知》（沪保监函〔2017〕232号）同时废止。

附件：1.保险公司投诉处理工作考评指标（定性）

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2.保险公司投诉处理工作考评指标（定量）

3.总经理接待日程安排表

4.总经理接待日制度执行情况明细表

5.总经理消费投诉案件审阅情况表 6.矛盾纠纷排查化解情况表

抄送：上海市保险同业公会。

校对：李 静

上海保监局办公室 2018年7月4日 印发

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