・２３０・【方法］刑事违法者伪装精神疾病鉴别研究进展李少成１李占海２昊恩海３郭美英１朱莎１赵林英１１（河北友爱医院，石家庄，０５００３１）２（河北省女子监狱医院，石家庄，０５０２２２）３（邯郸市中西医结合医院，邯郸，０５６００１）在精神疾病司法鉴定中，一些人为了逃避外界不利于个人的处境，摆脱某种责任或获得某种个人利益，故意模拟或夸大精神疾病或精神损伤程度，这种行为被称为伪装精神疾病或称诈病。而刑事违法者大部分企图伪装精神疾病以达到逃避惩罚的目的。作者在对“血清皮质醇、醛固酮水平在伪装精神病司法鉴定中的作用研究”课题过程中，回顾了刑事违法者伪装精神疾病鉴别研究，现将有关情况报道如下：１社会调查１．１既往精神状态的调查伪装者通常没有就诊的经历，常试图通过伪造诊断证明书，甚至伪造病历，来达到“证明”有精神疾病的目的。因此，应对其既往和目前精神状态进行系统调查，包括精神病的起因、起病形式、主要症状、就诊机构、治疗情况、病情的发展与转归、医疗机构的病历、诊断证明书等。１．２既往社会功能的调查精神疾病患者由于精神状况不良，必然会妨碍其社会功能的正常实现。１．３既往职业行为和生存状况的调查职业行为和生存状况与个人的精神状况密切相关。１．４既往家庭功能调查个人精神状况决定了其在家庭生活中扮演的角色与行为，精神病患者往往在家庭功能方面表现出极大的障碍。１．５既往个性特征调查个性特征的形成与环境、教育、社会和遗传因素有着密切的关系，并对行为方式有很大的影响。研究显示¨。２】：精神质者特点是孤僻、不关心别人、惹人讨厌，适应环境不良、对人抱有敌意，喜欢一些古怪的不平常的事情，不顾安危。神经质者情绪不稳，喜怒无常、易沮丧、容易失眠，对各种刺激产生强烈万方数据的反应，激动之后久久不能平静。不同的研究显示了犯罪的低掩饰性【３。】。低掩饰性可能与其自身人格特征，如心理成熟度低，使用不成熟的防御机制有关，而不像正常人按社会的期望来掩饰、修饰自己。１．６个人经历经历不同，临床特征也会显示出明显差异口Ｊ，外出务工者精神症状按出现的频率依次为被跟踪监视、被陷害、被下毒；在家乡务农者为被下毒、被害、被跟踪监视感。城市精神分裂症患者以偏执型多见∞１。只要人际关系好，就可以减少精神分裂症的发生…。２案情分析的鉴别作用应详细了解案情、被鉴定人有关经历、行为表现、个性特征、家庭状况和社会交往等。不管是案前还是案后，要充分掌握证据材料，尽可能了解其伪装动机及精神疾病知识来源。被鉴定人作案的目的和动机是否清晰明确，作案场合、手段、方式等是否有周密选择，以及案发后有无自我保护意识和行为都可为鉴别伪装提供重要依据。３公安人员办案公安人员的证词可信度较大。他们在办案过程中对伪装者了解较全面，可提供比较公正的意见。４伪装精神障碍的临床表现悼’４．１伪装幻觉仔细询问声称有幻觉者：幻觉的内容、生动性、是单独发生还是和其他症状一起出现。询问幻觉的重点为：内容、与妄想的关系、时间和频率、减轻声音的方法、单个或多个声音、是否努力不服从声音、脑内或脑外、清晰度、声音是以第二人称或第三人称说话、持续或间断、男性或女性声音、对声音非现实性的自知力、声音的音调、相信其他人能听到的声音、与说话人的关系、熟悉或不熟悉的声音、与声音交谈、与其他感觉有关的幻觉、病人对声音的反应、把生垦绶塑筮夔丝盘查（ｇ垡！』旦理ｇ坠逃型２垫！Ｑ：！！（１２；；塑＝垫！声音排出心里的能力或减少声音影响的能力、在声音指导下行事。确定幻觉对其功能影响，要求描述过去的幻觉和对幻觉的反应。精神分裂症患者的幻觉通常是间断性的，而非持续性的。４．１．１听幻觉听幻觉具有下列特点：听见清楚的声音，只有少数模糊不清，包括熟悉或不熟悉的声音，且多数感知的声音源于头部之外。被鉴定人容易伪装命令眭幻听以便辩护。真正精神分裂症病人应付幻听的办法经常是：（１）特殊活动，如工作、看电视；（２）改变姿势，如躺下或走路；（３）寻求人际间接触；（４）服药。当病人在从事活动时昕幻觉趋向于减轻。４．１．２视幻觉通常视幻觉看见的与正常人看到的东西大小差不多，且有颜色。戏剧性的、不典型的视幻觉应该怀疑装病的可能。精神病人的典型视幻觉是突然产生，且无先兆。精神病性视幻觉在睁眼或闭眼时都不发生变化。而药物所致的视幻觉在闭服或黑暗环境下更易看见一Ｊ。后，酒精性幻觉常常是鲜明生动的幻觉。虽然幻觉通常是声音．但是噪音、音乐声或不清晰声音的可能常人很难长期缄默，常不会故意为之，除非回避的缄默可见于不愿意交流的偏执型精神分裂症。紧张症的缄默不仅可以在紧张型精神分裂症出现，且因刑事责任评定被鉴定人，鉴定者需确定是否万方数据・２３１・状。有时伪装者误认为须表现出正在经历精神病症状，以便在精神错乱辩护时成功，当被鉴定人表现精神病性症状时，临床医师有机会看症状是否与心理测试相一致，并询问被鉴定人以前是否有同样行为。如被鉴定人是以胁从犯罪提出精神错乱应怀疑伪装精神障碍。多数正常智力的合伙人都不参与精神病驱动的犯罪。伪装的目的在于证明自己犯罪期间无责任能力以免于惩罚。伪装抑郁者可拒食，也可忍受鼻饲食物，有人在场可假装忧愁、烦躁不安，但可能无持续额部皱纹。虽故意动作缓慢，但常不会有头和躯干前倾、屈曲、髋部和膝关节突出，劳而提早结束兴奋表现提示诈病可能。伪装者对药伪装者常夸张其角色。误认为行为越古怪就越比模仿思维内容更难。思维散漫、语词新作和不连４．４伪装其他综合征４．４．１伪装抑郁及躯体症状特点４．１．３酒精性幻觉随着酒精摄人量的减少或终止性要比精神分裂症患者听到的大。４．２伪装缄默症严重处罚或期待利益。极端精神运动性迟滞病人，可表现为带有缄默的广泛的运动抑制。没有紧张症可见于其他类型精神分裂症、抑郁症、躁狂症和短暂分离状态。缄默可由药物引起，如吩噻嗪类，脑伤、脑炎、额叶损伤以及癫痫发作后阶段也可出现¨０ｊ。伪装者不能伪装蜡样屈曲。真正的缄默病人寻求通过声音和手势来传达他们的意愿，而伪装者根本不做任何努力。鉴别伪装缄默可突然唤醒深睡中的被鉴定人，并立即问一些简单问题，伪装者可回答他以前记住的问题。４．３伪装精神错乱伪装，包括其行为和检查时的报告内容。犯罪期间伪装精神障碍特点如下：在实施犯罪时伪装精神病真正抑郁者常有昼重夜轻表现，伪装者难以体现此点，且表现不出慢性躯体征象。４．４．２伪装躁狂及药物反应特点伪装者难以长时伪装躁狂，真正躁狂病人的快速意念飘浮，不连贯的语言、运动性兴奋和失眠是难以持续伪装的。因疲物反应可能太快，体现不出真正的药物反应。４．４．３伪装精神发育迟滞特点难以伪装精神发育迟滞，通常心理测验很有帮助。伪装者的智力测验可能在一些困难项目上成功，反在容易的题目上失败。心理评估应参考违法前记录。５诈病的临床评定５．１伪装者的一般特点像精神病。伪装者渴求注意其疾病，而精神分裂症患者常勉强讨论症状。模仿精神分裂症的思维形式贯的语词杂拌几乎不能伪装。伪装者常犯的错误一般有：什么都不能正确记忆；越不一致，越荒谬的言论，是越好的欺骗；常假装认知缺损。伪装者不可能显示残余型精神分裂症的敏感征象，如受损的人际关系，迟钝的情感，呆板、离题的谈话或特殊的思维［１ｌ】对精神症状信心不足而难以长时间伪装，且伪装症状不符合特定的诊断标准。伪装者可能声称突发妄想。而系统化妄想通常需要几周才能形成。突然否认妄想也应怀疑。其行为常不符合自称的妄想内容；急性精神分裂症的行为常与妄想内容一致，而衰退的精神分裂症行为可能与妄想不一致。伪装者解释疾病常自相矛盾。在自编或伪装者的说法与其他证据之间有明显的矛盾之处。当指出其矛盾时，很少见；在评估犯罪期间伪装精神病时被鉴定人一般有两种表现：声称现在好了和继续伪装精神病；在犯罪期间确有真正的精神病性症状，但在评估时，被鉴定人仍有或无精神病性症状者，均可附加伪装症・２３２・常会有相应反应。伪装者对精神病性症状细节常习惯回答不知道，可能重复检查者所提问题或缓慢回于暴力违法的精神分裂症患者之外，还更多倾向于有意说谎和躯体症状心理变态，更多倾向于表达常人难以理解的精神症状和偏执征。报告症状的定式交谈（ＳＩＲＳ）也是一个有助于区分诈病的测验¨引。５．５测谎仪¨纠答以便构思答案。真正的精神分裂症患者可伪装其他症状来逃避刑事责任，这是评定的难点。因为有住院历史和残留精神分裂症症状，伪装者能重新伪装以前的幻觉经历和他们观察到其他精神病人的表现，知道如何容易证明自己有精神病。５．２无病推论国内外刑事司法领域中目前常用的测谎仪依据其反馈结果的不同形式分为两大类：波形测谎仪和造影测谎仪。波形测谎仪主要有生理多导仪、人声为了充分保护受害人的合法权益，防止刑事犯罪嫌疑人借精神疾病司法鉴定逃避惩罚，所有病人分析仪、热成像测谎仪、事件相关电位测谎仪等。造影测谎仪主要有正电子发射断层扫描仪、脑磁图、功能性核磁共振等。测谎技术已开始在相关领域内尝试应用，并且逐步受到有关机构的重视。５．６生化测验¨＂李少成等依据应激理论，对伪装精神疾病者的血清皮质醇、醛固酮水平进行了研究，发现不同鉴定结论的被鉴定人在对鉴定结果不知情的情况下，有临床评定都必须怀疑装病¨２１，对单独、细微的装病线索应高度重视。可疑者应该询问已被充分研究的幻觉和妄想特征。５．３幻觉妄想症状鉴别线索如果被鉴定人的幻觉有下列表现之一就应怀疑诈病可能：幻觉持续不间断；模糊或听不见的幻觉；幻觉与妄想无关；生硬的语言报告的幻觉；不能诉说着不同水平的表达。其表达特点为：诈病者在鉴定前、鉴定后血清皮质醇、醛固酮明显增高，其鉴定前减小声音的方法；自我报告服从所有命令性幻听等。以下表现应怀疑诈病可能：妄想突然发作或终止；竭力表现或引人注意其妄想；行动与妄想不一致；无思维障碍的奇特内容。５．４心理测验心理测验可起到一定的鉴别作用。虽然有些伪装者可能成功地通过特殊测验，但是多数测验将提供一些可靠证据。特别是明尼苏达多项人格测验（ＭＭＰＩ），简明测试伪装精神分裂症者，包括描述精神分裂症真实症状的真假项目，怪变态度和信仰以及不可能的症状。李少成的研究显示【１”，诈病者ＭＭＰＩ测试Ｌ、Ｆ、Ｈｓ、Ｄ、Ｈｙ、Ｐｄ、Ｐａ、Ｐｔ、Ｓｅ、Ｍａ、Ｓｉ量表分与精神分裂症暴力违法者相比除Ｍａ量表分之后血清皮质醇、醛固酮下降幅度较其他被鉴定人明显增大。因此，有理由推断血清皮质醇、醛固酮水平在应激层面对伪装精神疾病的诊断与鉴别以及对不同责任能力的判定具有一定的客观参考价值。５．７鉴别时鉴定人注意的几个问题应仔细询问开放性问题，尽量不打断病人。询问幻觉应该准确措词，避免给出真实幻觉线索。检查可以延长，减弱诈病者保持伪装的能力。快速提问可获得自相矛盾回答的可能，也易产生混淆。可重点询问不同的疾病。如询问创伤后应激障碍的症状，临床医师可以询问有关症状，诸如言语增多，自我评价过高，或睡眠需求减少。暗示不可能出现的症状以观察反应。有时鉴别伪装精神障碍是比较困难的。判定伪外均高于暴力违法组。提示诈病者更倾向于过分夸大躯体和精神痛苦以及心理变态症状，与精神分裂症ＭＭＰＩ模式明显不符。莫明的心理及躯体痛苦、消极沮丧、情绪化、敏感多疑、不安全感等人格倾向装精神疾病需综合各方面信息。应从社会功能、精神症状性质、发展、转归、心理评估以及生化测验等方面入手。由于缺乏客观指标，鉴别往往建立在经验系统上，其可操作性缺乏标准化程序，因此未来的研究应着重于客观指标的建立。及精神病理特征可能是精神分裂症患者暴力违法的内在原因，也可能是造成一般人群暴力违法的危险因素。但诈病者Ｈｓ、Ｄ、Ｈｙ、Ｐａ、ｓｉ量表分值明显高６参考文献［１］辛春萍．精神分裂症患者个性ＥＰＱ测试分析［Ｊ］．中国误诊学杂志，２００８，８（１３）：３０５６—３０５７［２］邱昌建，张伟，方进博．青年男性罪犯的个性分析［ｊ］．华西医学，２００２，１７（１）：４４－４５［３］张伟，刘协和，霍克钧，等．违法犯罪青少年个性特征调查［Ｊ］．中国心理卫生杂志，１９９３，７（３）：１１５一１１６［４］朱紊凡，张秀英，狄慧，等．１９８例狱内罪犯ＥＰＱ调查分析［Ｊ］．健康心理学杂志，１９９８，６（３）：３２５—３２６［５］王宏林，孙正明．不同环境经历首发精神分裂症临床特征对比分析［Ｊ］．中国健康心理学杂志，２００６，１４（４）：４４３—４４４万方数据・２３３・［专论］右美沙芬的滥用及合理使用逄立艳梁伟王秀娟（北京市药品不良反应监测中心，北京，１０００２４）右美沙芬（ｄｅｘｔｒｏｍｅｔｈｏｒｐｈａｎ）又名右甲吗喃、美沙芬、普西兰，由瑞士罗氏（Ｒｏｃｈｅ）公司开发，１９５６年被美国食品药品监督管理局（ＦＤＡ）列为非处方药，且被美国ＦＤＡ誉为“现代最安全”的中枢镇咳药；１９６１年在世界麻醉药会议上被定为非麻醉药；１９８９年，世界卫生组织认为“右美沙芬是取代可待因的一种镇咳药”；美国药物索引（ＡｍｅｒｉｃａｎＤｒｕｇ麻片，ｔａｂｅＵａｅｄｅｘｔｐｏｍｅｔｈｏｒｐｈａｎｉｈｙｄｒｏｂｒｏｍｉｄｉｔａｂｌｅｔｓ）、帕尔克（酚麻美敏片，ｐａｒａｃｅｔａｍ０１）、健儿婴童咳水（又名尔可芬、复方沙芬那敏糖浆，ｄｅｘｔｒｏｍｅｔｈｏｒｐｈａｎｈｙｄｒｏｃｈｌｏｒｉｄｅａｎｄｃｈｌｏｒｐｈｅｎａｍｉｎｅｍａｌｅａｔｅｓｙｒｕｐ）等均含有不同剂量的氢溴酸右美沙芬成分。用药人群从儿童到老人，范围广泛拉Ｊ。许多国家都将其列入最小限制级别，目前，在我国属于甲类非处方药，在药品市场不用凭医师处方即可买到。１右美沙芬滥用的国内外文献报道１．１国内２００９年９月１０日以“右美沙芬”或“右甲吗喃”为检索词检索中国期刊全文数据库（ＣＮＩｎ）和中国生物医学文献数据库（ＣＢＭ），结果检出一篇“右美沙芬滥用一例”【４０和一篇“儿童氢溴酸右美沙芬中毒一例”【５１的病例报告，一篇关于“右美沙芬合理使用”的报道。根据文献报道，一次性服用剂量超过１２０阮玩）收集右美沙芬制剂单方９个、复方６７个，均为口服剂型，如片剂、胶囊、糖浆和溶液等。它的氢溴酸盐常用于药品中…。右美沙芬１９８８年在我国注册，注册号为８８０７５７，我国于１９９０生产片剂并投放市场旧Ｊ。２００９年９月１０日，检索国家食品药品监督管理局数据库，有６０个批准文号，全部为氢溴酸右美沙芬，剂型包括片剂、糖浆、颗粒、胶囊、缓释片、注射液、口服液‘３ｌ。右美沙芬是大多数感冒类药品都含有的止咳成分，如白加黑（氨麻苯美片，ｐａｒａｃｅｔａｍ０１）、泰诺（酚麻美敏，ｐａｒａｃｅｔａｍ０１）等；止咳药中，如丽珠刻乐（美酚伪ｍｇ或者２ｍｇ・ｋｇ‘１（大约是治疗剂量的５一ｌＯ倍），可产生与类似苯环利啶（Ｐｅｐ）的致幻效果…。［６］张心保，姚芳传，喻东山．城市与农村情感性障碍患者的临床比较［Ｊ］．临床精神医学杂志，１９９２，２（２）：７５—７６［７］刘建勋，李莲芬，杨桂伏，等．精神分裂症心理社会因素的ｌｏ￥ｉｓｔｉｃ回归分析［Ｊ］．四川精神卫生，１９９４，７：１４５［８］胡泽卿．伪装精神障碍及其识别［Ｊ］．法律与医学杂志，２０００，７（３）：１１１—１１７［９］Ａｓｓａｄ［１０］Ｄａｎｉ。ｅｌＧ，ＳｈａｐｉｒｏＢ．Ｈａｌｌｕｃｉｎａｔｉｏｎｓ：ｔｈｅｏｒｅｔｉｃａｌａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌＡＥ，Ｒｅｓｎｉｃｋｏｖｅｒｖｉｅｗ［Ｊ］．ＡｍＪＰｓｙｃｈｉａｔｒｙ，１９８６，１４３（９）：．１０８８—１０９７ｔｏＰＪ．Ｍｕｔｉｓｍ，ｍａｌｉｎｇｅｒｉｎｇ，ａｎｄｃｏｍｐｅｔｅｎｃｙ’ｓｔａｎｄｔｒｌａｌ．［Ｊ］Ｂｕｌｌ‘ＡｍＡｃａｄＰｓｙｃｈｉａｔｒｙＬａｗ，１９８７，１５（３）３０１—３０８［１１］ＳｈｅｒｍａｎＭ，ＴｒｉｅｒＰ，ＳｐｒａｆｋｉｎＩＬＩ印嗍ｉ∞ｍａｎａｇｅｒｍｎｔａｎｄｐｒａｃｔｉｃｅｏｆｉｎｔｈｅｐｓｙｃｈｉａｔｒｉｃｉｎｔｅｒｖｉｅｗ：ｑ衄Ｕｔｙ，ｓｔｙｌｅ，ａｎｄｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ［Ｊ］．ＪＣｏｕｓｕｌｆｉｎｇＣｌｉｎＰｓｙｃｈｏｌ，１９７５，４３（６）：８６７—８７１［１２］ＲｅｓｎｉｃｋＰＪ．Ｍａｌｉｎｇｅｒｉｎｇ４１０—４２４ｉｎｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓｆｏｒｅｍｉｃｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ［Ｍ］．ＮｅｗＹｏｒｋ，Ｌｏｎｄｏｎ：Ｃｈａｐｍａｎ＆Ｈａｌｌ，１９９４：［１３３李少成，王学义，王小敏，等．诈病者与精神分裂症暴力违法及精神分裂症无违法者ＭＭＰＩ测试分析［Ｊ］．中国药物依赖性杂志，２００７，１６（４）：３０７—３１０［１４］ＲｏｇｅｍＲ，ＧｉｌｌｉｓＪＲ，ＢａｂｙＲＭ．ＴｈｅＳＩＲＳ鹪ａｍｅａｓｕｒｅｏｆｍａｌｉｎｇｅｒｉｎｇ：ａｖ，ａｌｉｄａｔｉｏｓｔｕｄｙｗｉｔｈａｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎａｌｓａｍｐｌｅ［Ｊ］．ＢｅｈａｖＳｅｉＬａｗ，１９９０，８：８５—９２［１５］王恩界．刑事司法测谎仪及其分类［Ｊ］．法制与社会，２００８，６（下）：１３３［１６］李少成，贾彬，张征，等．血清皮质醇、醛固酮水平在男性伪装精神病司法鉴定中的变化特点［Ｊ］．中国药物依赖性杂志，２００９，１８（１）：６５－７０收稿日期：２００９—０５—０４修回日期：２００９—１２—１７万方数据