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劳动仲裁申请书格式

2022-11-28 来源:客趣旅游网
 仲裁申请书

申请人:XXX,男,汉族,XXXX年X月X日出生,住址:XXXXXXXXXXXXXXXX,身份证号码: 被申请人:广州XXXXX有限公司

住所地:广州市越秀区XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 电话:XXXXXXXXXXX

法定代表人:XX, 统一社会信用代码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX 仲裁请求:

一、裁定被申请人与申请人在2016年9月20日至2017年12月4日存在劳动关系(劳动合同法 第7条);

二、裁定被申请人向申请人支付2017年2月28日至2017年12月4日的未签订劳动合同双倍工资差额18 251元;(1800÷21.75天/月+1800×10月+1800÷21.75天/月×2天,2月份工作日一天,3~11月共10个月,12月份工作日2天)劳动合同法第82条);

三、裁定被申请人向申请人支付2017年10月16日至2017年12月4日未足额发放工资差额2 721元;(1800+1800÷21.75天/月×11天)(劳动合同法 第30条);

四、裁定被申请人向申请人支付2016年9月20日至2017年12月4日的经济赔偿金5400元。(1800元×1.5月×2)(劳动合同法 第87条);

四、裁定被申请人向申请人支付2016年9月20日至2017年12月4日的经济补偿金2 700元。(1800元×1.5月)(赔偿金与补偿金不共存)(劳动合同法 第46条);

五、裁定被申请人向申请人支付2016年9月20日至2017年12月4日延时加班工资共9 450元(1800元/月÷21.75天÷8小时×300天×2小时×150%)(劳动法第44条);

六、裁定被申请人向申请人支付2016年9月20日至2017年12月4日未发双休日加班工资差额10 634元(1800元÷21.75天×(104天+26天)×200%-10883,假设全年无休,减去已发工资)(劳动法第44条);

七、裁定被申请人向申请人支付2016年9月20日至2017年12月4日法定节假日加班工资差额共1 241元(1800元/月÷21.75天×5天×300%,假设元旦、清明、劳动节、端午节、中秋节 休假,共计5天)(劳动法第44条);

八、裁定被申请人向申请人支付2017年度的未休年假工资1 256元。(1800元/月÷21.75天×5天×300%)(职工带薪年休假条例 第5条第3款);

九、裁定被申请人向申请人支付医疗费8000元(提供医疗费发票、用药清单);

十、裁定被申请人向申请人支付一次性伤残补助金共16 200元(1800元/月×9个月,假设9级伤残)(《广东省工伤保险条例》第34条第1款);

十一、裁定被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金共3 600元(1800元/月×2个月,假设9级伤残)(《广东省工伤保险条例》第34条第2款);

十二、裁定被申请人向申请人支付一次性伤残就业补助金共14 400元(1800元/月×8个月,假设9级伤残)(《广东省工伤保险条例》第34条第2款);

十三、裁定被申请人向申请人支付停工留薪期工资9 000元(1800元/月×5个月,假设停工留薪期5个月)(广东省工伤保险条例第26条);

十四、裁定被申请人向申请人支付住院伙食补助费8 750元(125天×100元/天×70%)(广东省工伤保险条例第25条第2款);

十五、裁定被申请人向申请人支付住院护理费5 000元(100天×50元/天)(《广东省工伤保险条例》第26条第4款);

十六、裁定被申请人向申请人支付鉴定费390元(提供发票); 十七、裁定由被申请人支付诉讼费用。

以上金额合计:116 993元

(以上数据以每月工资1800元为例) 事实与理由:

申请人于2016年9月20日进入广州XXXXX有限公司任XXXX一职,上一年度的月平均工资1800元。从入职到离职期间,休息日、法定节假日经常加班,但被申请人并没有按照劳动法的规定足额支付申请人的加班工资,也没有依法为我购买社保。申请人予2017年12月4日在上班期间受伤,且被申请人于违法解除了与申请人之间的劳动关系,没有支付相应的赔偿金。

为保护申请人的合法权益,请仲裁委查明事实,判为所请。 此致

XXXXX劳动仲裁委员会

申请人:

2018年 月 日

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